周逊 肾内科主任医师

在机关上班的方先生是一名已有20多年工龄的公务员，这几年，单位每天都会组织职工体检。今年体检刚刚结束，方先生的体检报告上显示血肌酐为140μmol/L（已超过正常范围的115μmol/L）。由于体检报告上要求去肾内科进一步诊治，所以方先生还是到我的门诊看了。经过我们做相关检查，方先生被诊断为慢性肾功能不全，已处于慢性肾脏病3期，具体病因还在检查中。可方先生并不认为自己的病情有多严重，进一步追查患者之前几年体检报告单，发现去年的那次体检单上的血肌酐也已超过正常范围的120μmol/L（仅超过正常一点点）。方先生还回忆说，那时体检医生也建议看肾内科医生，可自己根本没有把这件事当回事，就这样又拖了一年。

肾友或许会有疑问：血肌酐刚开始升高，怎么就到了慢性肾脏病3期，而不是慢性肾脏病1期或2期？难道血肌酐开始升高，并不是慢性肾脏病早期预警信号？

当慢性肾脏病处于1期（即CKD 1期）阶段，患者的血肌酐是正常的，而进一步检测肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr）也会超过90ml/min；

当慢性肾脏病到了2期（即CKD 2期）阶段，患者的血肌酐多数也处于正常范围，进一步检测GFR或CCr已经下降到了60-90ml/min之间，显示患者的肾功能在下降；

当慢性肾脏病到了3期（即CKD 3期）阶段，患者的血肌酐才开始升高（即超过正常范围），进一步检测GFR或CCr已经下降到了30-60ml/min之间，显示患者的肾功能已明显减退；

当慢性肾脏病到了4期及5期（即CKD 4-5期）阶段，患者的血肌酐已明显升高，进一步检测GFR或CCr已经下降到了30ml/min以下，之后患者的血肌酐还将继续上升及GFR或CCr还将继续下降，直至进展成尿毒症阶段。

对于慢性肾脏病患者来说，在没有急性加重或可逆因素情况下，发现血肌酐刚开始升高时，千万不要以为慢性肾病还处于早期，若不能采取有效措施，病情还将朝着尿毒症方向发展，甚至并不需要太长时就会变成尿毒症。

因此，血肌酐开始升高并非慢性肾病早期预警信号，避免尿毒症还得从如下这六处开始。

1.从血压升高开始

回顾一下方先生之前的情况，早在数年前就已经出现过高血压，只是那时并没有头痛头昏等不舒服感觉，因此并没有引起方先生注意与重视。然而，对于各种慢性肾脏病患者来说，也可以通过高血压来早发现肾病，尤其对于原发性高血压引起的高血压性肾损害。就算是慢性肾脏病继发的肾性高血压，早发现与早治疗也有利于阻止或延缓病情进展速度。总之。若能够重视高血压的治疗，要想避免尿毒症，其实并不难。

2.从出现一次血尿开始

虽然方先生从未出现过血尿，但是出现一次血尿也是早发现慢性肾脏病的机会。有不少肾病患者一确诊就是慢性肾衰竭（甚至尿毒症），仔细询问病史，发现之前曾经出现过一次肉眼血尿（比如常见的IgA肾病），虽然肉眼血尿的出现只有短短几天，但却是慢性肾脏病非常重要的信号或提示。可惜的是，不少患者并不认为与肾病有关或认为肾病已经好了。因此，从出现一次血尿开始，就给予诊治，也有希望避免尿毒症。

3.从发现蛋白尿开始

再来看看方先生之前的体检报告，3年前的那次体检报告中就已经出现过尿蛋白 ，也没有引起他的重视。毫无疑问，蛋白尿与肾病的关系最为密切，普通老百姓都会想到尿中出现蛋白，多为肾病引起的。不管是肾小球肾炎，还是肾小管间质性肾炎，患者的尿中都会出现或多或少的蛋白尿。反过来说，若尿中出现蛋白，就要考虑是由肾炎引起的，而且很可能就是慢性肾脏病早期。若能早发现尿蛋白，那时患者的血肌酐往往是正常的，避免尿毒症也就更有希望了。

4.从若隐若现的浮肿开始

方先生并没有出现浮肿，或许是方先生错过早发现与早重视的原因之一。一般来说，出现明显水肿，人们都会去医院诊治。若出现若隐若现的浮肿，有的不出现浮肿，人们往往并不重视，也可能不去医院做进一步检查，因此也容易错过早发现肾病的机会。不管是出现明显浮肿，还是出现若隐若现的浮肿，患者都应该去医院做相关检查，或许就可以早发现肾病，也不至于拖成尿毒症。

5.从尿路不适开始

方先生也无尿路不适表现，如尿频、尿急、尿痛及尿路灼热感等症状都未出现过。可是，有些慢性肾功能不全或尿毒症就是从尿路不适开始的，这是因为由尿路感染逐渐发展而来的慢性肾盂肾炎并不少见。然而，我们发现，很多患者（尤其是女性）经常出现尿路不适，却并未引起重视，患者根本不去治疗或治疗极不规范，导致尿路感染迁延不愈与反复发作，等到查出血肌酐开始升高时，已经不是肾病早期，而是慢性肾衰竭。

6.从其它感觉异常开始

让方先生理解不了的是，平时自己并没有明显不舒服感觉，只是工作一天到了下午与晚上时感觉非常疲劳，每天到家之后总想躺下休息，什么事也不想做，而方先生自己与家人都不认为有什么问题。然而，容易疲劳也是慢性肾脏病经常出现的症状，并非具有典型性与特异性，也就是说它不像“水肿与血尿”那么典型与特异而已。因此，若方先生从这些异常表现开始进一步诊治，也可以早发现肾病，不至于拖到血肌酐升高，避免慢性肾功能不全也是有可能的。

结束语：慢性肾脏病从起病逐渐发展到血肌酐开始升高的慢性肾功能不全阶段往往需要很长时间，一般来说，此时患者的两个肾脏有功能肾单位超过75%已丧失功能（即肾小球硬化及肾小管间质纤维化），这当然不会是早期阶段。因此，肾友千万不要把血肌酐刚开始升高认作是慢性肾脏病早期预警，而应该在之前更早的时候发现肾病并采取积极而规范的治疗措施，这样才有希望避免尿毒症。

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