外科之路：肠粘连松解术一

对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。

如果粘连较松，可用手指推开。如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。如果是广泛的膜状粘连，应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后，分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有粘连松解 ，那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。

肠粘连松解术二

对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。

近期感染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。

远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治愈。如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。

一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。(在这种情况下，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况)。

二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处。

三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离。不要以肠管为中心分离。以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。

四、盆腔分离盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入血管团内部。

五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。

问：乙状结肠双腔袢式造瘻为何术后2-3 天开放？

答：乙状结肠双腔袢式造瘻与单腔造瘘不同。

一、不需开放缝合外突塑形。

二、瘘口外肠管间及系膜间无法严密缝合关闭，如果有粪便污染，可以进入间隙 。

三、瘘口形态不规整，体积较大，无法有效利用肛袋。

四、回缩拉力较大，往往需要穿棒支撑，可以加重二、三。

无论哪一种造瘘，术后2天内肠功能大都不能恢复，术中直接开放无实际意义。同时直接开放增加了切口污染的机会。

因此，术中直接开放没有必要性，而 2~3 天后间隙闭合，支撑管撤除，肠功能恢复，正好开放。