过去几十年里，治疗急性髓系白血病（AML）的新药研究进展缓慢。然而，近年来随着BCL-2抑制剂维奈克拉等靶向药物研发的蓬勃发展，循证证据的不断丰富，给AML诊疗带来巨大改变，推动2021年中国成人初诊AML诊疗指南及复发/难治（R/R）AML诊疗指南的变革。从初治到R/R,
新版指南树立了AML诊疗新标准，为AML全病程管理提供切实的指导。
值此指南更新之际，医脉通特别邀请了浙江大学医学院附属第一医院金洁教授从AML全病程管理角度解读本次更新的指南。
BCL-2抑制剂维奈克拉
引领初诊AML治疗新时代
早诊早治对于控制AML病情、延缓疾病进展甚至实现治愈至关重要。新版成人初诊AML诊疗指南1在多个方面进行更新，其中最大亮点在于治疗内容的增加和调整部分，尤其是对于不适合强化疗（unfit）患者和所有老年（年龄≥60岁）患者，增加维奈克拉推荐意见。以往对于unfit和老年患者，即使能够早期诊断，但缺乏有效的治疗手段是临床治疗这部分患者的最大痛点。BCL-2抑制剂维奈克拉突破创新，填补unfit和老年AML患者的治疗空白，为这部分患者带来标准治疗选择。
新版成人初诊AML诊疗指南推荐，在低强度治疗方案中添加维奈克拉联合去甲基化药物，且去甲基化药物增加了阿扎胞苷，并对具体应用场景进行详细介绍。对于unfit老年（年龄≥60至75岁）患者，以及年龄≥75岁或有严重非血液学合并症的患者，均推荐低强度化疗，且维奈克拉联合阿扎胞苷或地西他滨的证据等级均为1a。此外，对于fit老年（年龄≥60至75岁）患者，若具有不良预后，可采取含维奈克拉的低强度化疗或标准剂量化疗，两者证据等级相同，均为2a；若没有不良预后，也可接受标准剂量化疗或者低强度化疗方案，前者证据等级为1a，后者为2c。
除老年患者外，对于年龄<60岁但有严重合并症的患者，诱导缓解治疗可参照老年unfit患者的治疗方案，采用低强度化疗。由此可见，含维奈克拉的低强度诱导方案可应用于多种患者群体，不管是年龄≥60的老年患者，还是伴严重合并症的年轻（年龄<60岁）患者，治疗模式均发生了巨大革新。
靶向治疗与日俱进
R/R AML治疗迎来新希望
靶向药物的治疗优势不仅体现在初诊AML中，在R/R AML中的表现亦令人瞩目。总体而言，挽救性化疗治疗R/R AML的疗效不佳，不过随着FLT3抑制剂、BCL-2抑制剂、IDH1/2抑制剂等新型靶向治疗药物的涌现，不仅丰富了R/R AML患者的治疗方案，还为这部分患者带来新希望。新版R/R AML诊疗指南2将治疗原则的“新的靶向治疗药物”前移至第一位，突出了其重要地位。此外，还增加了靶向药物吉瑞替尼、索拉非尼治疗FLT3突变患者，以及增加了BCL-2抑制剂维奈克拉的用法、用量以及联合用药的药物。
需要注意的是，AML患者常伴有多种基因突变，而FLT3抑制剂和IDH1/IDH2抑制剂的获益仅限于存在特定基因突变的患者。与这些靶向药物不同，BCL-2抑制剂可破除特异性靶向突变的限制，直接作用于细胞凋亡途径发挥作用。总而言之，这些新型靶向药物为R/R AML患者带来更多选择和再次获得缓解的机会。
遵循AML诊疗新标准
推进全病程规范化管理，最大化患者获益
两版指南均基于循证医学证据、临床实际情况和药物可及性情况更新，凝聚了中国血液学医生和专家的智慧，对中国AML规范化诊疗具有重要的促进作用。BCL-2抑制剂维奈克拉被推荐用于初诊的unfit或老年AML患者，让患者在初诊时就能得到高效的治疗；FLT3抑制剂、BCL-2抑制剂、IDH1/2抑制剂等被推荐用于R/R AML患者，为R/R患者带来重生的希望。这些新药的纳入不仅改写了初诊和R/R AML诊疗指南，还为AML诊疗带来新路径、新选择、新标准，为AML患者带来更多生存获益。
此外，从AML诊断到初治、首次复发、复发难治甚至到疾病的最后阶段，两版指南给出了具体的诊疗建议，为AML全病程管理提供重要参考。初诊治疗方案要基于患者对治疗的耐受性、遗传学危险度分层及治疗后的微小残留病（MRD）进行动态调整，R/R AML的治疗要按照年龄、体能状况、复发时间、突变基因进行分层治疗。AML病程的每个阶段都有不同的治疗方式，因此血液肿瘤医生应遵循新版指南，按照新的诊疗路径，根据治疗推荐意见和推荐强度，进行规范治疗，并经过全方位思考，应用好这些新药，做出最适合AML患者的治疗选择，且在长期的治疗和随访中基于肿瘤进展情况进行不断的调整。
全病程规范化管理对于提高患者的生存获益至关重要，只有贯彻全病程规范化管理的治疗理念，为AML患者带去专业化的全程管理服务，才能让AML患者的生存得到保证，生活质量得到保证，让AML患者的利益最大化。
金洁 教授
医学博士、教授、主任医师、博士生导师
浙江大学医学院附属第一医院血液科主任、淋巴瘤中心主任
国家卫健委临床重点学科带头人
中国女医师协会血液学专委会主任委员
中国抗癌协会血液病转化医学专委会主任委员
CSCO抗白血病联盟副主任委员、抗淋巴瘤联盟常务委员
中国医师协会整合血液学会副主任委员
中国医师协会血液学会常务委员
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参考文献：
1. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2021）. 中华血液学杂志. 2021;42(8):617-623.
2. 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 2021年复发难治AML诊疗中国指南.中华血液学杂志. 2021;42(8):624-627.
