人民日报中央厨房-健康37℃工作室 李红梅
10月9日，国家医保局会同财政部、国家卫健委、国家药监局印发《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》。根据规定，城乡居民高血压、糖尿病“两病”参保患者，在二级及以下定点基层医疗机构看门诊开降压药、降糖药，可报销50%以上。
二级及以下定点机构门诊开药可享长期处方
在9日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医保局副局长陈金甫介绍，该政策保障对象为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者，不包括职工医保人群，职工医保人群门诊用药基本可以通过个人账户解决。报销范围为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品，优先选用目录内甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中采购中选药品。
城乡“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊就医，药品费用可在政策范围内报销50%以上，患者可以就近就医、便捷用药。地方根据自身条件，可以设封顶线，也可以不设封顶线。各省（区、市）要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。
《意见》提出，对“两病”用药按通用名合理制定医保支付标准并动态调整，同时推进支付方式改革；保障药品的供应和使用，有条件的地方可探索第三方配送机制，完善“两病”门诊用药的长期处方制度；落实基层医疗机构和全科医生的责任，加强健康教育和健康管理，提高群众防病治病健康意识。这意味着“两病”患者将享门诊长期处方政策，药品还有可能配送到家。
何为门诊长期处方？国家卫健委医政医管局局长张宗久介绍，我国医疗机构急诊处方量一般为一天，不超过3天，门诊一般不超过7天，长期用药也通常不超过14天。此前卫健委《关于加快药学服务高质量发展的意见》已明确提出慢性病长期处方管理。目前，浙江、上海、北京等地实行了长期处方制度。长期处方量一般超过一周，不超过3个月。由于高血压、糖尿病患者需要连续长期用药，如果医保支付支持长期处方制度，同时进行连续的处方配送，将大大方便“两病”患者，有助于基层全科医生对患者的长期慢病管理，提高治疗效果。
医保将为“两病”一年支付近400亿元
高血压、糖尿病是最常见的慢性病。据测算，在城乡居民医保参保人中约有3.2亿“两病”患者。目前，城乡居民医保参保人的门诊医疗费用，能够通过享受现有的普通门诊统筹、慢特病门诊待遇获得相应的保障。但是，部分不需要住院的门诊慢性病治疗，症状不重的难以享受到门诊报销待遇。随着经济社会发展和居民医保待遇的提高，这部分“两病”患者门诊用药保障需求相对凸显。
国家医保局待遇保障司司长王芳琳介绍，患病的3.2亿城乡居民参保人群中需要服药治疗的大约为1亿多人，这部分人群直接受益。单纯性的控制高血压、糖尿病一年的药品费用从几百元到几千元不等，如此推算，医保为城乡居民医保“两病”患者支付费用一年近400亿元。
这部分费用会不会对医保基金支出造成压力？陈金甫说，医保基金的总体运行在良好区间，支撑了不断出台的惠民措施，解决老百姓的重点难点问题。未来还将通过改革提质增效，发挥改革的红利。
据介绍，我国城乡居民医保已覆盖全体城乡未就业居民，截至2019年8月底，全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人，2018年人均实际筹资达到693元，是2012年的2.2倍。在重点保障住院的基础上，建立了门诊统筹。医保用药范围不断扩大，2019年版目录常规准入部分包括药品2643个，另外还确定了128个拟谈判药品。
但是，由于“两病”的用药种类很多，价格差异很大，在用药上也存在着一定程度的滥用和有些药效不适应、不能合理施治的问题。一些困难地区本身基金运行紧张，也会带来一些地区基金的当期赤字和长期运行的风险。为解决这个问题，陈金甫提出将尽力而为、量力而行。一方面，对“两病”患者的用药，确定在基本医疗保险目录范围内，优先选用四类药物，以在满足临床必要性的同时保证药品的质量以及合理的价格。另一方面，在配套管理措施采取了一套组合拳，包括完善支付标准，引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药；推进支付方式改革如推进人头付费、病种付费，让医疗机构、医生主动进行成本控制和规范服务；推进药品招采制度改革，挤掉药价的虚高部分；促进预防、健康管理和规范医疗服务，最终实现基金的平稳运行。
原有门诊慢特病待遇不变，减轻大病负担
《意见》明确，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。
这项政策不仅惠民便民，大大减轻“两病”患者用药负担，方便买药用药，同时也推行了综合治理“两病”的模式，更加有利于提高“两病”规范管理率，降低终末期大病发生率，提高人群总体健康水平，实现健康老龄化。
陈金甫介绍，政策将疾病的系统管理和医保政策进行融合，“它不仅是一个保障政策，还是一个国家从‘两病’门诊用药入手，进行一系列减负、预防、健康管理的综合治理，患者将从中受益。”
张宗久说，“两病”门诊用药政策的出台，将进一步优化医疗资源的配置，促进分级诊疗，提高“两病”患者门诊就医保障和就医体验，降低患者负担。医疗质量也会得到进一步的保障。“这项改革配套进行有效的慢病管理、药物控制，从长远来看老年人群的中末期糖尿病、高血压、脑卒中、慢性肾功能衰竭，还有很多的心梗等大量的中末期严重疾病，未来会大大地减少，从而提高人群健康水平，实现健康的老龄化。同时，还能减少医保对终末期疾病治疗的开支，是一项眼光非常长远的制度性安排。”（人民日报中央厨房▪健康37℃工作室 李红梅）
