华佗医话（九）
乙肝的气血津液病机病理及辨证论治
蔡敬民
一、病毒性肝炎气血津液的病理变化及其规律性。
《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能条畅而不病。”若肝脏受到病毒的侵害，首先损伤的是肝气；肝气损伤后，则发生枢机失调、气郁肝胀的病理变化。因为肝胆连属，脏腑相通，所以肝病常累及胆，以致肝胆同病，胆汁疏泄失调。肝、胆、脾、胃同处中焦，疏泄纳化升降协调，以共同完成中焦“主沤”的功能。如果肝胆气郁，疏泄无力，肝胃不和，升降失调，致纳化异常。上述病机变化主要在中焦气分，而以“气郁肝胀”的病机变化为特点。现代医学认为：中医所谓“肝气”，泛指肝脏的营养、解毒、代谢及参与免疫等功能。所以，病毒性肝炎患者，首先有肝脏功能损伤和免疫机制异常的症状。
肝病既久，邪毒蕴结，致使肝气慢性损害，久则气虚气滞，乃至血虚血瘀；这一病机变化过程即所谓“气病及血”，和“气血相并”。主要表现在中焦与血分，而以“气滞血瘀”的病机变化为特点。现代医学已通过血气分析、血液流变学和血流动力学等检测方法证实，在病毒性肝炎过程中（尤其在中、晚期），脏腑（特别是肝脏）的血液循环，营养、代谢等多种生理功能，均发生了明显的病理变化。
由于气血相并、气滞血瘀，终致“症积”、“鼓胀”形成。这一病机变化过程复杂而多变，主要表现在正虚、邪实两个方面：既有气血津液虚衰的表现，又有水湿邪毒潴留的征象。因此，把这种病机变化的特点概括为“津亏液潴”。现代医学认为：中医所说的津液，主要是指腺体分泌液及细胞内液、神经介质、微量元素等精微体液和生命物质。在病毒性肝炎患者的晚期，由于循环、营养、代谢、免疫等多种功能障碍，导致腺体分泌减少，细胞内液外渗，神经介质失活，微量元素匮乏，免疫功能减退，内生毒素蓄积；特别是肝脏，由于细胞坏死、纤维性变而形成肝硬化；脾脏淤血、肿大而病理性功能亢进；肾脏淤血、损害而致功能衰竭等。表现为腹水、出血、昏迷等危象，甚至全身衰竭而死亡。
病毒性肝炎的病机变化，有轻、重、缓、急的不同。关键在于肝气的治乱和病毒的盛衰变化。如肝气治、病毒衰，则病情轻、病势缓，短期内可愈。若肝气与病毒搏结，迁延不愈，渐次深入，则成为慢性过程。或者肝气失治，病毒炽盛，则表现为病情重，病势急，气血津液急剧恶化，气滞、血瘀、津亏、液潴等病理变化迅速形成；甚至出现急黄、高热、神昏等威候。其病机变化以“气血毒炽”为特点。现代医学称之为重症肝炎或急性肝坏死。
综上所述可知：病毒性肝炎的气血津液变化，有着深层次的不同、相互连带的关系，及缓急错综复杂的变化。其一般规律是：病毒伤肝，肝气先伤，气病及血，再及津液，终至气血津液衰竭。
二、根据气血津液的病机病理变化辨证论治肝炎。
（一）辨证与辨病结合，抓住气血津液变化的特点如见有胁痛、肝大、黄疸、脉弦等症状，肝功检查GPT轻、中度升高，辨病为“急性病毒性肝炎”；病机辨证为：气郁肝胀，肝胆失疏，肝胃不和等。应当抓住“气郁肝胀”的病机变化特点。如果症见：面色青苍或黄黯、舌紫滞，或有瘀斑，青筋、赤缕或红掌，衄血，肝脾肿大等症，B超示：慢性肝损害，脾肿大，化验血小板减少等；辨病为：“慢迁肝”，“慢活肝”，或“早期肝硬化”；病机辨证为：气滞血瘀，气血两虚，血不循环或症积水臌等；应当抓住“气滞血瘀”的病机变化特点等。
（二）抓住病机与病理特点如病毒性肝炎的病机病理变化特点为“气郁肝胀”，可知其病情较轻、病程较短、预后较好。若是“气滞血瘀”的病机特点，则病情反复、迁延漫长、预后较差。如果是“津亏液潴”的病机特点，则病情较重、已至晚期。若为“气血毒炽”的病机特点，则病情凶险、变化迅速、预后较差。
（三）根据气血津液的病机病理变化规律，截断、扭转邪势，立法用药病毒性肝炎初期，其病机为“气郁肝胀”，重点在中焦气分，即采取疏肝理气，通腑解毒的治疗法则，以截断病毒久恋、气病及血的趋势，达到早期治愈的目的。急性重症肝炎患者，其病机为“气血毒炽”，病情凶险，变化迅速。应当一面调和气血以固本，一面解毒祛邪以治标，标本兼顾，中西医结合，从而缓解病情，扭转邪势等。
（四）参照气血津液变化特点，指导临床用药如“气郁肝胀型”和“气滞血瘀型”肝炎，宜理气活血、通腑解毒为法，用药宜选辛、甘之品为主，佐以淡、苦。中医药学认为“辛者能散”，具有行气活血的作用；“甘者能缓”，具有缓急解毒的作用；“淡能利湿”、“苦能涌泄”具有通腑解毒的作用。若辨证为“津亏液潴”型，用药宜甘酸为主，佐用辛、淡、苦。因为“酸甘化阴”，能生津补液；辛、淡、苦之品具有理气活血通腑解毒的功能。中药现代研究认为：人参、黄芪、丹参、三七、柴胡、当归等中药，有改善血液循环，增强新陈代谢，调节免疫机制等药理作用。五味子、甘草、麦冬、杭芍等，有调节神经-体液和解毒等功能。大黄、茵陈等有通腑解毒、利胆祛黄、活血化瘀等作用。可供临床辨证与辨病治疗病毒肝炎时用药参考。
三、气血津液辨证分型论治。
（一）气郁肝胀型
主症：胁痛，黄疸（或无黄疸），纳差、腹胀，肢体乏力，呕逆、厌油、尿黄、便白、肝大、切痛、质软或充实，舌苔黄、白或厚腻，脉弦滑。肝功：GPT轻中度升高，血清胆红素正常或稍高。
病机：病毒伤肝，肝气先伤，疏泄失调，气郁肝胀。可兼有肝胆失疏，肝胃不和等中焦气分病变；而以气郁肝胀为重点。
治法：疏肝理气，通腑解毒。
理气通腑解毒汤：当归、柴胡、杭芍、枳壳、厚朴、公英、茵陈、大黄、鸡骨草、甘草。
方中以茵、黄、英清热利湿、通腑解毒为君；归、柴、枳壳、朴、芍药疏肝理气和胃为臣；鸡骨草利胆祛黄为佐；甘草，缓急和药为使。若呕逆甚者加生姜、大枣。
（二）气滞血瘀型
主症:面色黄黯或灰滞，胁痛，腹胀，尿黄、短或清长，大便干或溏，血痣、赤缕，鼻、龈衄血，肝脾肿大，质硬，切痛，舌质紫或瘀斑，脉弦细或沉迟。肝功：GPT正常或持续较高；血清胆红素正常或较高。
病机：病毒与气血搏结，气滞血瘀，气血相并，形成症结，以气滞血瘀为病机变化特点。
治法：化瘀解毒，柔肝运脾。
柔肝运脾解毒汤：即上方（理气通腑解毒汤）加党参、黄芪、白术、猪茯苓、丹参、郁金、鳖甲；
以增强活血化瘀、柔肝运脾的作用。
鼻、龈衄血者加阿胶、仙鹤草；两胁痛者加土鳖子、玄胡；纳差腹胀者加砂仁、槟榔；无黄疸及腑实症者，去大黄、鸡骨草、甘草等随症化裁。
（三）津亏液潴型
主症：面青灰或黧黑，肢体羸瘦，肌肤甲错，腹大青筋、赤缕，红掌，衄血，便血，尿少或癃闭，腹水、肿满，纳差，神疲，肢懒，肝缩小，脾肿大，舌质紫或淡、有瘀斑，苔秽浊、花剥或光红无苔，脉弦、细、牢。
病机：气血搏结而为症，血虚津亏而成痨，邪毒滞溜而积聚。肝、肾、脾多脏损伤，气、血、津、液虚耗；以“津亏液潴”为病机变化特点。或兼亡血，或兼神昏，甚则阴阳离决。
治法：育阴利水，健脾补肾，标本兼顾。
育阴利水固本汤：地黄、芍药、萸肉、五味子、人参、黄芪、白术、茯苓、丹参、当归、柴胡、鳖甲、阿胶、泽泻、车前子、赤小豆、茵陈、大黄、甘草。
方中以地黄、五味子、山萸肉补肝肾阴精为君；参、芪、术、苓、赤豆、泽泻、车前、茵陈、黄健脾利水逐邪为臣；归、柴、丹参、芍药、甲、胶理气养血为佐；甘草调和为使。补泻并用，标本兼治。
（四）气血毒炽型
主症：急黄，发热，或有黄汗、肝臭，胁肋疼痛，胸闷，腹胀，二便不利，发斑，烦躁不安或神疲、嗜睡，肝肿大或缩小，舌红绛有瘀点、苔黄燥或秽浊，脉弦、数不调。肝功：GPT先升高继而降低，血清胆红素明显升高，胆固醇减少，呈“胆酶分离”现象。
病机：病毒炽盛，气血两燔，津液大伤；肝、肾、心等多脏损害；气、血、津液迅速衰竭，终至阴阳离决。
治法：凉血解毒、扶正祛邪。
重症肝炎方：犀角、牛黄、生地、杭芍、丹皮、大黄、茵陈、猪茯苓、人参、灵芝、五味子、柴胡、甘草。辩证加减。
方中：犀、牛、地、丹凉血解毒醒脑为君；参、芝、五味益气养阴为臣；柴、芍、大黄、茵陈、猪茯苓和血通腑解毒为佐；甘草调和诸药为使。方中犀角、牛黄，均宜制末冲服，人参另煎兑服。
治疗病毒性肝炎，特别是重症肝炎时，必须中西医结合，中医药联用才能取得较好的效果。常用的西医疗法，如保肝、抗病毒、免疫调节剂，促进糖原合成与肝细胞再生，改善微循环，补充电解质，以及防治出血、感染与昏迷等综合措施。
《注》本文在《实用中西医结合杂志》（1991年）、《浙江中西医结合杂志》（1993年）分别发表；收入《世界医药成果经典》、《中华医学论文总集》（1998年）；1994年荣获全国第一届“华佗杯”论文大赛一等奖（金杯奖）；1993年晋级时，江苏省高评委中医权威专家钱育森，江育仁评价：“该文论点鲜明，辨证清楚，方药合理，层次有序，有实用价值，属优秀论文。”
《中华临床与实用医学杂志》96-4期采用。获得第二届中国专家国庆论坛“中国专家自主创新成果奖”。
