谈柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕，但头汗出、往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”该方由柴胡半斤、桂枝三两、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两和炙甘草二两组成，对其病机及主治古今医家争议颇多。

病机探讨

关于柴胡桂枝干姜汤的病机，现高等教材《伤寒论》的对该方注解为少阳病兼水饮内结，认为系伤寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，误治伤正，邪气内传而病未解。病传至少阳，邪正交争，则往来寒热；邪犯少阳，少阳枢机不利，经气郁结，但结而不甚，则见胸胁满微结；胆火上炎，循经上扰于心，则见心烦；少阳枢机不利，致三焦决渎失司，以致水饮内结，津液不能下行则小便不利，津液不能上承则口渴，水饮与邪热郁结蒸迫上冲则头汗出。伤寒大家陈慎吾老先生认为“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。胡希恕在《伤寒约言录》解释为：伤寒五六日，为表证传于少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，柴胡桂枝干姜汤从阳，则适应治疗半表半里阴证。近代刘渡舟教授在此基础上进一步提出，柴胡桂枝干姜汤的病机为胆热脾寒，并解释说：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结……内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏，此证为胆热脾寒……以桂枝、干姜温下寒。用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”因此，柴胡桂枝干姜汤证总属少阳太阴同病，且在病机上一虚一实、一寒一热，即少阳郁热兼太阴虚寒。

方证及运用

方中柴胡为少阳主药，畅气机，散郁火，有助于少阳气机外透；黄芩苦寒，能清解少阳郁热，二者相伍以枢转少阳，解半表半里之邪，为方中主药。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化阳以温振脾气，合黄芩、天花粉又能辛开苦降，复脾胃健运；牡蛎咸寒，既可化饮散结，除邪下之痞结，又能合天花粉清热除烦止渴，兼以安神。诸药合用，既可疏利少阳，又能调和脾胃，兼能清热、化饮、散结、安神，当为少阳太阴同病合治所设。

临床应用中，柴胡桂枝干姜汤证的核心在于少阳有余和脾胃不足并见，少阳之证以胸胁苦满、心烦喜呕、胁下痞块或胀痛、口苦、咽干、目眩等为多，脾胃不足则以纳呆、食入运迟、胃寒喜暖、腹胀、便溏、肠鸣、痛泄、大便时干时稀一症或数症并见，临床可广泛用于慢性胃炎、慢性肝病、肝硬化、胃肠功能紊乱、慢性胰腺炎，胆囊切除术后、失眠等疾患。笔者在临床中独重脉证，认为凡见右手关脉弦而右尺脉浮滑或浮濡，则径用柴胡桂枝干姜汤。因右手关脉弦为木来克土，右尺浮滑或浮濡为脾虚肠寒，据脉已见少阳有余兼太阴不足之象。临床根据患者不同表现，还可灵活加减，以更加切合病机，如兼胁肋胀痛者，加延胡索、川楝子（兼气血瘀滞者），或虎杖、郁金（夹湿热者）；兼呕恶泛酸等胃气不和者，加半夏、生姜；兼嗳气者再加旋复花、代赭石；兼腹胀者，加厚朴、枳壳；兼腹痛者，加芍药；兼食少、下利者加党参、白术；兼心悸失眠者，加茯苓、龙骨等等。