天津医科大学总医院全科医学规培基地2021级住培医师 张志博
指导老师：天津医科大学总医院全科医学科 边波
依据第十版诊疗方案，新冠病毒感染分4型:轻型是指仅有上呼吸道感染症状不累及肺，按上呼吸道感染对症治疗为主；中型指的是累及肺，成为经典的新冠肺炎，但在不吸氧下不缺氧。这种情况下也是以对症治疗为主，可考虑抗病毒治疗，一般不推荐进行激素治疗；重型和危重型则存在缺氧，需要氧疗，需要早期抗病毒治疗、激素治疗甚至其它抑制炎症风暴治疗、抗凝治疗、甚至机械支持呼吸治疗等较为复杂的治疗手段。这样一分，说明轻型和中型是有可能在基层医院首诊处理的。
但问题在于疾病可能是会发展变化的，轻中型也可能会转变成重型和危重型。因此在分级诊疗和充分发挥基层医院新冠防治作用时，指导基层医生熟练掌握对重型新冠肺炎的早期识别并及时转诊非常重要，坚持“评估-分类-处理”模式，我们应练就火眼金睛，快、准分辨轻重患者。
一、火眼金睛：发现高度可能会发展为危重症人群（高风险人群）
1. 大于 65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；
密歇根大学和坦普尔大学的联合科研团队发现——随着人类的年龄增长，一种控制炎症的脂质会逐渐削弱肺部的免疫防御能力。导致的结果是，肺部第一道防线“肺泡巨噬细胞”（alveolar macrophage）会随着年龄的增长而受损。巨噬细胞是一种免疫细胞，分布在肺部小气囊或肺泡内，主要作用是攻击诸如某些流感病毒（IAV）等外部“入侵者”。且在临床实践中，确实发现65岁以上的患有基础病、尤其没有打疫苗的人群重症和危重症比例更高，目前临床上也发现了这样的现象。不管是60岁还是65岁，都要强调伴有基础病的、没有打疫苗的患者更需要关注。
2.养老机构居住人员
这些老年人多数是高龄、失能和有基础病的老年人，一旦养老机构发生感染就容易形成聚集性感染，而且老年人感染后，重症风险非常高。
3.慢性心血管疾病：冠心病、心力衰竭；先天性心脏病；主动脉夹层；高血压等。
4.神经认知障碍：脑梗死、脑出血、情绪障碍、精神分裂、阿尔兹海默症、癫痫等。
5.慢性呼吸系统疾病：间质性肺病、肺栓塞、肺动脉高压、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺间质纤维化、严重睡眠暂停综合征、重度吸烟者（＞400支/年）等。
6.代谢性疾病：糖尿病、肥胖症（体质指数≥30kg/m2）、垂体、肾上腺危象等。
7.慢性肝脏病：肝硬化、脂肪肝、各种原因所致肝炎。
8.慢性肾病：肌酐升高所致肾脏疾病、透析、肾移植等。
9.各种形式的免疫抑制人群：肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等导致免疫功能减退状态。(如：血液肿瘤疾病:白血病、淋巴瘤、镰状细胞性贫血、再生障碍性贫血等，风湿性疾病:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等,炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病)。
10.其他:晚期妊娠、围产期女性。
总结来说，三类人群：老年（岁数越大越危险），基础疾病严重，孕妇和围产期女性。如果重叠起来，那就更危险。
二、独具慧眼:识别新冠重症早期发出的预警指标
1.病情恶化：呼吸困难进行性加重
2.呼吸频率增快、出现三凹症、紫绀等
3.出现胸痛、跌倒、神志改变（嗜睡、意识模糊、行为改变、难以唤醒）严重呕吐、腹泻、低血压、尿量减少等。
4.指氧饱和度进行下降，以93%为重要界限
5.外周血淋巴细胞计数进行性降低
6.CRP进行性上升
7.肺部影像学显示肺部病变明显进展
总结来讲，（1）有缺氧的证据，（2）有肺炎快速进展的证据，（3）影响到血流动力学、影响到意识等。
三、慧眼识珠、启动转诊：
1. 出现呼吸频率≥30次/分或≤9次/分；非静息状态下指氧饱和度≤90％；心率≥120次/分；静息状态下，吸空气指氧饱和度≤93%；气促难以表达完整句子；
2. 心悸胸痛伴有心电图异常、心肌酶异常
3. 意识障碍（意淡漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、二便失禁、尿量明显减少；合并新发、严重器官功能不全；出现休克；其他需要转往上级医院进一步诊治情况，如化验、胸CT检查。
4. 发热（腋窝体温38.5℃以上）超过3天或体温低于35℃；咳嗽咳痰明显，严重影响睡眠；
5. 重症风险高危人群出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、呕吐、腹泻等症状或原有疾病加重；
6. 肺部听诊可闻及罗音或胸部CT检查，提示严重肺感染时；临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展≥50%者；
7. 血液和生化指标明显异常：（1）外周血淋巴细胞计数显著减少/或进行性下降；考虑合并细菌感染时；（2）生化指标进行性升高，如心肌酶、肝酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等；（3）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；（4）炎症因子C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、白细胞介素6（IL-6）进行性上升；（5）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；（6）不能解释的代谢性酸中毒。
总结来讲，重症肺炎，如果基层没有条件进行氧疗，并缺乏相应药物和设备，并及时转诊，越危重，越应尽快转诊。
参考文献:
1. 《新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）》
2. 《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》
3. 《新冠肺炎相关健康风险评估标准》
4. 《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》
