6

填写影响家庭经济状况有关信息：

家庭人均年收入：｛家庭总收入除以家庭总人口｝

学生本学年已获资助情况：｛获得什么资助，如国家助学货款等信息｝

家庭遭受自然灾害情况：｛自然灾害名称，没有填无｝

家庭遭受突发意外事件：｛突然事件名称，没有填无｝

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：｛真实情况，没有填无｝

家庭成员失业情况：｛真实情况，没有填无｝

家庭欠债情况：｛真实情况，没有填无｝

其他情况：｛真实情况附加说明｝

7

相关责任人确认：

学生本人签字按手印：承诺本人所填以上情况属实，并愿意承担相关责任。

学生家长或监护人签字按手印：承诺学生上述所填情况属实，并愿意承担相关责任。

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字：对学生所填的情况已作了解并确认情况属实。签字并加盖公章，同时留下相关的通讯信息作回访确认用。