相传于元代，云南富商中有一李姓大户，他们家开着一座客栈，客流不息，招牌菜就是红烧肉。李家的红烧肉色泽诱人，口感极佳。最神奇的是，他们家人天天食肉但却人人苗条，没有一个肥胖的，很多人百思不得其解。直到多年后，李家红烧肉的秘密才被揭开。色泽诱人，肥而不腻，常吃不胖，就是缘于李家红烧肉用的佐料——红曲。
1.从红曲中发现他汀
红曲对于中国人并不陌生，作为一种食用色素由来已久，驰名中外的红曲酒、腐乳、灌肠、樱桃肉、马蹄糕、红曲米中都可以找到红曲。红曲霉菌在大米中培养发酵而成的红曲，具有神奇的活血化瘀、健脾消食、降脂降压的作用，老百姓食用由来已久，现代人可以追忆的是上世纪80年代家家都泡的红茶菌，可谓一道风景线。2009年，从红曲中开发出降脂药血脂康，即“纯天然的他汀”—洛伐他汀。
源于红曲具有神奇的活血化瘀、健脾消食、降脂降压的作用和青霉素来自真菌的启迪，日本有一位从小就听着弗莱明从真菌中发现青霉素故事的微生物学家远藤章，也曾幻想从真菌中，找出新的抗生素，或者抑制人体内胆固醇合成的关键酶—羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的新药，此酶就像一块砖头，是建造细胞壁(麦角固醇)、细胞膜(胆固醇)、细胞骨架(类异戊二烯)的基本原料，换句话说，即是人体内促成胆固醇合成的一种酶。1976年，远藤章在类似红曲霉菌的桔青霉里发现美伐他汀，其可使胆固醇降低约50%，但毒性极大，不能作为药品。同年，另一位日本科学家，用母鸡来评估美伐他汀，他发现用药后可使蛋鸡的血浆胆固醇下降34%。1978年，日本和美国在土壤中的土曲霉菌中提纯到洛伐他汀(与美伐他汀结构上仅差一个甲基)；1985年，美国科学家发现了洛伐他汀可降低胆固醇而荣获诺贝尔医学奖。1987年，洛伐他汀获批成为第一个调节血脂药。此后，普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀相继问世，开创了降脂治疗及心血脑管不良事件的预防新时代，科学家将这种神奇的药丸称为“降低胆固醇的青霉素”，赞美为“自然界送给人类的完美礼物”。
提起他汀，美国约有3千多万人在服用，甚至喝凉水都想放点他汀。美国人体型肥胖的很多，但血脂谱却大部分正常，就是缘于他汀的普及应用，全球有超过3亿多人都在吃。而中国人体型肥胖的不算太多(6.4%)，但血脂异常的患病率却达到了40.4%，2016年较之2002年，虽仅仅过了14年，但血脂异常的患病率大幅增加(增加了21.7%)，其中高胆固醇血症的患病率为4.9%，高甘油三酯血症的患病率为13.1%，低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率为33.9%，即10人中有4位血脂异常(4亿人群以上)。
2.他汀的分类及作用
他汀类药划分为三代，第一代(辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀)是由天然真菌培养液中提取后进行化学合成的，第二代(氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)、第三代(匹伐他汀)是全化学合成的。至于目前，我们共有七个他汀药，综合调节脂肪的作用强度，按由强至弱排序为：匹伐他汀＞瑞舒伐他汀＞阿托伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀＞普伐他汀＞氟伐他汀。其中，仅有瑞舒伐他汀和阿托伐他汀具有稳定和缩小(逆转)动脉粥样硬化斑块的循证医学证据。
七个他汀中既有共同性(共性)，如都具有羟基戊二酸结构、竞争性抑制胆固醇的合成、抑制酶的活性；但又有异质型(特性)，如有不同的取代基、降脂效价、水脂溶性、肌毒性和基因组学。①普伐他汀不经肝脏代谢，由肝、肾双通道排泄，对肝功能不全的人较为适用；②氟伐他汀、阿托伐他汀主要经粪便排泄，比例分别约是95%和98%，对肾功能不全的人适用；③从水、脂兼溶性来说，氟伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀比较适中，肌毒性略小，安全性稍好；④从诱发血糖升高上说，普伐他汀几乎没有发现异常，适于糖尿病合并血脂异常者服用；⑤洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀在体内均经肝药酶CYP3A4代谢，与好喝的葡萄柚汁所代谢酶一致，因此，相互竞争代谢酶。
换句话说，葡萄柚汁可抑制洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀在小肠和肝脏代谢，增加上述4个他汀的血浆浓度，但常规饮用却对普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的影响较小，但大量饮用每天超过1000毫升，则明显提高他汀类药的血浆浓度，增加发生肌毒性尤其是横纹肌溶解症的危险性。因此，服用他汀药期间不宜饮用葡萄柚汁。鉴于人种、基因、性别、个体差异、耐受性的不同，还是以临床实用的效果、耐受性为准，不能一言以蔽之。
3.何时服用他汀？
我们提倡于晚间服用他汀，晚餐后或睡前服药有助于提高疗效，主要缘于：①肝脏合成脂肪峰期多在夜间凌晨1-4时，此时，合成脂肪的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性高，睡前服用可使药物更好地抑制此酶的活性，抑制胆固醇和三酰甘油的合成；②他汀类药的血浆峰浓度与达峰时间(约2-3小时)，晚间服用可在血浆中达到理想的药物浓度，与脂肪合成的峰时同步，使得药物有的放失；③他汀类药效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好；④辛伐他汀的日剂量若超过40毫克时，可分2次给药；⑤阿托伐他汀、瑞舒伐他汀由于血浆半衰期长，可改在一日内任何时间给药，但睡前服用更好。
为了降脂，服用他汀的持续时间，达到临床靶标即可(总胆固醇、低密度脂肪蛋白胆固醇至少降低50%，在原基线水平下降一半)，但为了对抗动脉粥样硬化或逆转动脉粥样硬化性斑块的体积，则须坚持长期治疗，至少需要3-6年的时间。
文章作者：
北京大学第四临床医学院，北京积水潭医院张石革
