各县区人民政府，市政府有关部门，省驻陇南有关单位：

为进一步提升我市城乡居民基本医疗保障水平，全面落实各级定点医疗机构“先看病后付费”和“一站式”即时结报工作，有效减轻贫困人口医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》精神，决定对城乡居民基本医疗保障政策进行调整完善。

下面跟小编一起来看看

哪些政策进行了调整完善

完善基本医保、大病保险和

医疗救助报销政策

提高基本医保保障水平。在现行城乡居民基本医保报销比例的基础上，对所有城乡居民参保患者适度提高门诊和住院报销比例。建档立卡贫困人口基本医保保障水平，对参保建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿。

提高大病保险保障水平。从2018年6月1日起，城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

实施医疗救助兜底保障政策。对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，申请省级财政予以弥补。

探索建立健康扶贫商业补充保险制度。鼓励有条件的县区探索健康扶贫商业补充保险试点，为建档立卡贫困人口购买健康扶贫商业补充保险，进一步提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平。

落实“先看病后付费”和

“一站式”即时结报服务

扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定，参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊，定点医疗机构不得收取押金。参保建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。从2018年6月1日起，参保农村贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。

推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定，参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用，相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起，全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

各县区人民政府，市政府有关部门，省驻陇南有关单位：

为进一步提升我市城乡居民基本医疗保障水平，全面落实各级定点医疗机构“先看病后付费”和“一站式”即时结报工作，有效减轻贫困人口医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）精神，决定对城乡居民基本医疗保障政策进行调整完善。现将有关事项通知如下：

一、完善基本医保、大病保险和医疗救助报销政策

（一）提高基本医保保障水平。目前，我市城乡居民基本医疗保险仍实行县区级统筹模式。各统筹地区在确保医保基金安全和累计医保基金结余不超过当年筹资总额25%的前提下，根据基金承受能力，在现行城乡居民基本医保报销比例的基础上，对所有城乡居民参保患者适度提高门诊和住院报销比例。提高参保建档立卡贫困人口基本医保保障水平，对参保建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险条件，实际补偿比低于85%的部分;或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，实际补偿比低于85%的部分进行补偿。资金不足部分由各统筹地区研究解决。市医改办要会同有关部门积极做好城乡居民医保市级统筹的各项前期准备工作。

（二）提高大病保险保障水平。2018年大病保险人均筹资标准新增的10元由省级统筹，用于提高城乡居民大病保险补偿标准。从2018年6月1日起，城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

（三）实施医疗救助兜底保障政策。对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，申请省级财政予以弥补。

（四）探索建立健康扶贫商业补充保险制度。鼓励有条件的县区探索健康扶贫商业补充保险试点，为建档立卡贫困人口购买健康扶贫商业补充保险，进一步提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平。

二、落实“先看病后付费”和“一站式”即时结报服务

（一）扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定，参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊，定点医疗机构不得收取押金。参保建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。从2018年6月1日起，参保农村贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。除急危重症病例等特殊情况外，因县级医疗机构服务能力所限需要转市级医疗机构治疗的病人，原则上应先转诊至市域内市级医疗机构，市域内市级医疗机构诊疗有困难的病人再按规定转市外医疗机构，市域内市级医疗机构基本医保报销比例在同级医疗机构报销比例基础上提高5%。

（二）推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定，参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用，相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起，全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

三、紧密型县域医疗共同体统一医保基金管理

根据《陇南市人民政府办公室关于印发陇南市推进紧密型县域医疗共同体建设实施方案的通知》（陇政办发〔2018〕28号）精神，我市将逐步推进紧密型县域医疗共同体建设，进一步发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，开展紧密型县域医疗共同体建设的县区，城乡居民医保基金对医共体实行按人头总额预算包干支付方式，超支原则不补、结余全部留用。城乡居民医保基金提取当年市级调剂金、上解城乡居民大病保险资金后，暂按当年筹集资金总额的85%左右作年度总预算，并将其转换成参保人头费（对应辖区每位参保居民），交由医共体包干，负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院等规定的费用报销。城乡居民医保经办机构按预算额度下拨医共体牵头医院部分预付资金，原则上预付比例为60%，其余的40%作为考核基金，综合考虑医共体开展医疗服务的数量、质量以及与医保相关的诊疗行为考核结果进行拨付。

四、强化保障措施

各县区、各有关部门要落实工作责任、细化配套措施，发挥政策合力。各有关部门要定期互相通报医保基金运行数据、支付政策执行和监督管理等情况。市医改办要会同相关部门对各县区执行城乡居民基本医疗保障政策情况进行督查评估考核。

既往政策与本通知不一致的，按本通知规定执行。

附件：医改领导小组有关成员单位落实各项医疗保障政策职责分工

陇南市人民政府办公室

2018年5月22日

（此件公开发布）

附件：

医改领导小组有关成员单位落实各项医疗保障政策职责分工

为落实各项医疗保障政策，尤其是进一步落实健康扶贫政策，做实基本医保、大病保险、医疗救助各项保障工作，发挥各项医疗保障的叠加效应，将市医改领导小组有关成员单位落实医疗保障工作职责分工如下。

一、医改办。负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施。

二、人社部门。负责全面落实“先看病后付费”一站式结报和住院免交押金政策，负责异地就医结算有效实施。统筹做好城乡居民医保基金总额预付管理，确保60%的住院统筹基金按期预付。做好基本医保报销窗口设置，实施基本医保、大病保险、医疗救助窗口“一站式”结报系统联网及衔接工作。

三、财政部门。负责落实城乡居民基本医保经费和大病保险经费保障。落实医疗保障资金的预算安排和分配下达，落实好建档立卡贫困人口住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，由医疗救助兜底解决，个人自负不超过3000元，医疗救助资金不足时，申请省级财政予以弥补。

四、民政部门。负责全面落实资助建档立卡贫困人口参保工作。向定点医疗机构及时按60%预拨医疗救助资金；设置医疗救助报销窗口；做好医疗救助信息系统与基本医保、大病保险信息系统的联网对接。

五、卫生计生部门。负责落实分级诊疗制度和转诊诊治制度，组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力，在调整补充完善分级诊疗病种的基础上与定点医疗机构签订分级诊疗病种服务协议；负责医疗服务综合监管工作，严格控制医疗费用不合理增长，严格控制建档立卡贫困人口不合规医疗费用，严格落实转诊制度；将建档立卡贫困人口数据平台与省、市、县、乡、村各级医疗卫生机构对接，确保建档立卡贫困人口就诊身份自动确认。

六、保监部门。负责督促大病保险商业经办机构在各医保定点医疗机构设立大病保险报销窗口，确保大病保险政策有效实施和大病即时结报，督促落实大病保险与定点医疗机构、基本医保、医疗救助联网对接。

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慢性特殊疾病病种

为进一步规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理服务，保障门诊慢性特殊疾病患者的基本医疗需求，切实减轻医保患者医疗费用负担，今天小编将甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理的相关知识总结给大家。

1 门诊慢性特殊疾病病种及分类

纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类45种。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

2 门诊慢性特殊疾病确诊及补偿标准

　（一）确诊

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊，Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。

（二）补偿标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。各地应根据统筹基金运行结余情况，在重点保障住院医疗费用的同时，结合我省原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗特殊疾病门诊政策，对门诊慢性特殊疾病病种支付费用进行详细测算，合理确定门诊特殊疾病的支付范围、支付限额、报销比例、年度最高支付限额。

3 门诊慢性特殊疾病管理

（一）各级城乡居民基本医保经办机构要大力宣传门诊特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策，健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程，为医保患者提供快捷、便利的服务。

（二）各级医疗机构要严格按照门诊慢性特殊疾病病种的临床指征，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，确保医保基金合理使用。

（三）各地应根据统筹基金运行情况，在保证城乡居民基本医疗保险基金安全运行的基础上，依据服务能力适当增加门诊慢性特殊疾病病种，以方便医保患者。

４ 好与相关政策的衔接

各地在加强和规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理的同时，应做好与城乡居民大病保险、民政救助等保障制度的衔接工作，实现多重保障制度“一站式”就医结报服务。

（来源：陇南发布）

责任编辑：杨建辉 编辑：刘四平