保险有一定了解的朋友，对于什么是医疗险、重疾险，对应保障责任应该不陌生了。

买保险要告知健康状况，理赔的时候需要注意报案材料的完备性，这些应该都了然于胸了。

今天我们来开5个脑洞，跟大家聊聊保险里的冷知识。

一、意外险超过180天后身故不予理赔

在意外事故的鉴定中，会采用近因原则，就是说根据风险事故和保险标的损失之间的直接因果关系，来确定保险责任。

比如因为车祸导致住院，抢救了一段时间后，被保人发生身故死亡的，意外险能不能赔偿理赔金，就要考虑自车祸发生到死亡的时间间隔问题。

鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的近因，就成为了意外险理赔的关键。

在鉴定近因的过程中，如果时间太长，确定近因的难度就随之加大，很容易出现理赔纠纷。

所以，意外险的死亡赔付通常会附加约定一个期限，180天，目的就是要明确身故是由此前半年内发生的意外事件。

如果超过了半年再发生身故的，保险公司就不承担意外险的赔偿责任了。

二、医疗险和意外险可能不100%报销进口药

医疗险分为门诊险和住院险，意外险中还会细分为身故/伤残和意外医疗责任。医疗责任是以在医院内的就诊开支为赔偿前提条件，实报实销，在扣除医保后报销剩余部分。

有一些保单产品，会在投保界面明确写明本产品是否包含进口药的开支，并且会写明医保内和医保外的报销比例。

一些看似保费便宜的医疗险和意外险，其实都仅限于报销医保内开支，保障相对来说是有一定局限性的。

而一些对外宣称可以100%报销进口药、进口器械的保单产品，也不一定真的会完全报销对应的医疗费用。

根据我国药品的有关管理办法，将药品和治疗器械分为甲乙丙三类。

甲类药品的费用全部计入医保统筹账户的报销范畴，乙类药品需要自付10%，医保报销90%，丙类是100%自费。

像在私立医院看病，公立医院的特需部、国际部、高端病房，这些都是丙类范畴。

有一些医疗险和意外险的保单条款，写明了只报销甲类和乙类范畴，但是在投保界面宣传100%报销进口药，不得不说这是个很大的坑。

三、意外伤残的理赔处理有讲究

意外险对于意外伤残责任的界定，是根据《人身保险伤残评定标准》，将伤残等级分为10级，1级最重赔100%保额，10级最轻赔10%保额。

根据身体结构缺失、功能障碍进行定级，像掉了8颗牙、肋骨骨折4根，才会界定为10级。

如果掉了7颗牙，因为未达到最低的伤残评级标准，不会获赔意外伤残理赔金。

需要注意的是，意外伤残的保额与意外身故保额是共用的。也就是说如果现在被评定为4级，获赔了70%的保额，在保障期内发生身故，那么身故时只会获赔剩下的30%保额。

有个别的长期意外险，即交10/20年保终身的类型，在缴费期内发生意外伤残的，后期保费可以豁免，保单继续有效，相比于1年期的意外险保单来说，是个不错的福利。

四、重疾险的重症多次赔付有学问

绝大多数的重疾险保单，重症只会获赔1次，赔付之后保单合同终止，但是有少数重疾险，重症可以多次获赔。

多次获赔的重疾险，根据疾病是否分组，有两种处理方式。

疾病分组：保险公司会把百种重症疾病划分为6-8组，每个组别内的疾病仅赔付1次，不同组别的疾病可以多次获赔。

设置的分组数量越多，以后获赔的概率越低，对投保人来说是有些吃亏的，保险公司一般会承诺重症赔付6-8次作为补偿。

考虑到重症本身的发病概率就相对较低，一辈子遇到3次以上的概率微乎其微，所以基本上1-2次也就足够了。

比较常见的组合是癌症 心梗/脑梗/尿毒症，癌症发病在40-60岁之间，60岁之后则是心脑血管疾病的高发期。

明白了疾病分组的设置，可能就会有人说重症不分组肯定就划算很多了。

对于重症不分组，保险公司往往只会赔付2次，并且在价格上要贵一些。

不管重症是否分组，对于同一病因、事件导致的不同重症，都是不能同时获赔的。

比如双耳失聪和人工耳蜗植入，这两个都是满足重疾险的理赔标准，但是因为是同一病因、事件，保险公司仅赔1次。

相同的处理还有白血病 骨髓移植，尿毒症 肾移植。

五、保险免责条款耐人寻味

买保险最重要的就是研究条款，而动辄几十页的保险条款合同，最主要的就是看这份保单能保什么、不保什么。

所谓的免责条款，就是这份保单“不保”的内容。

百万医疗险针对住院进行报销赔偿，但是不是所有的住院情况都会获赔。

生孩子住院、美容整形住院、医疗事故住院、高危运动住院、预防性治疗住院……这些统统不赔。

寿险保单以身故全残为赔付条件，所以免责事项中可能会包含酒驾，极少数保单产品可以保障酒驾事件。

对于酒驾的免责属于期间免责，也就是说只要是酒后开车期间发生的事故，不管是不是因为饮酒原因导致，都会拒赔。

举个极端例子，雨天酒驾被雷劈死，即使跟饮酒无关，但是保险公司一样拒赔。

对于意外险，我们要看好这份保单是否保障国外地区，对于暴乱、武装冲突等地区是否提供保障。

有些不和睦的家庭有家暴情况的，那么买意外险就很有技巧了。

如果丈夫给妻子投保，妻子经家暴后受伤的，保险公司就不赔，原因就是免责条款中的“投保人伤害、*害被保人”这一约定；而如果妻子自己给自己上保险，那就可以获赔。

这一免责约定是根据《保险法》而来，目的是为了保护被保人的人身安全，进一步的，如果受益人伤害、*害被保人，那么其受益权也自动丧失。

怎么样，是不是感觉保险非常好玩，这些冷知识是不是以前从来没想过？

保险集合了金融、医学、法律为一体，本质上属于合同条款。如果不是特意钻研保险，其实还是没法面面俱到、样样精通的。