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今天有粉丝问了一个很常见的问题。

她说：“我准备要住院，单位买了社保，究竟可以报销多少钱？”

其实这个问题很简单，但我竟然一时不知道如何回答。

因为具体花多少钱是不可能提前知道的，只能告诉她大概的报销比例。

可即便是报销比例，我也不知道如何回答。

我当然清楚政策是如何规定的，但现实感受其实有很大落差。

究竟实际住院报销比例是多少？

与现实的差距是如何造成的？

看完这篇文章，大家就会知道答案。

先讲政策是如何规定的。

广州的医保，实际上有4套报销办法。

职工医保分在职和退休2套办法，退休比在职好一点。

居民又分小孩和大人2套办法，小孩比大人好。

由于粉丝说在单位买社保，明显是在职职工，所以我就用这套制度给大家解释。

根据《广州市社会医疗保险办法》规定，只要在医保目录内的项目，住院起付线以外的金额，按比例报销。

比如一位在职职工去三甲医院住院，起付线是1600元，报销比例80%。

越小的医院，起付线越低，报销比例也越高。

但实际上，住院报销比例是否又如政策规定的那么高呢？

实际上没有那么高。

根据国家医保局每年公布的数据，就可以推算到实际的报销比例。

办法很简单，只要把当年的住院次均统筹支出除以职工次均住院费用，就知道实际的报销比例。

比如2018年职工医保住院次均统筹支出7839元，职工次均住院费用11181元。

两者相除，就得到平均的报销比例为70%。

从图表可以清晰看到，过往4年报销比例逐年下降，到2020年只有65%。

2021年干脆就没公布次均的报销金额，所以没法计算比例。

但相信大趋势并未改变，实际住院报销比例大概是三分之二。

虽然以上只是全国所有地区，混合不同医院的平均水平。

但回到广州的医院，情况应该也相差不大。

为什么政策说报销至少80%，但实际只有不到70%？

要理解这个问题，就必须搞清楚医保的报销逻辑。

我举一个简单的例子，用小学数学就能解释明白。

张三是一位广州企业的在职职工，在一家三甲医院住院治疗。

出院时，账单总额26000元，纳入报销范围金额19500元。

这个纳入报销范围金额相当重要，是医保报销的起点。

有过住院经历的朋友应该知道，住院是有详细的费用清单，密密麻麻的几页纸。

医保结算时，会把每个项目（紫色）分出一笔纳入医保的金额（绿色）。

按规定，甲类项目100%纳入医保（不是报销），乙类检查85%，乙类治疗90%。

把每个项目纳入医保的金额加总，就得出纳入报销范围金额19500元。

以此为起点，减掉起付线1600元，再乘以报销比例80%，就算出实际报销的金额14320元。

报销14320元，账单总额26000元，实际报销比例只有55%，与80%的政策比例相差很远。

自己要负担11680元，由以下3部分组成：

• 自费项目：6500元
• 起付线：1600元
• 自付部分：3580元

自费项目很好理解，就是俗称的自费药和检查。

因为在三甲医院住院，所以起付线是1600元。

自付部分是纳入了医保报销范围，但又没有被报销的那部分金额。

从这个例子就很容易看出，造成落差如此之大的原因，关键是自费项目。

而且越是严重的疾病，自费药和诊疗就用得越多，医保的实际报销比例就越低，病人负担越大。

看到这里，大家应该明白为什么医保号称至少报销80%，但实际只有不到70%。

无办法，医保要照顾绝大多数人，所以不能在少数花费很高的病例中花太多钱。

比如一个大手术花掉10万元，或者在ICU抢救要用几十万，即便医保帮你报销一半，剩下的自费金额也是一个很大的负担。

所以近年医保局推出了穗岁康和广州惠民保，为的就是减轻大病的经济负担。

但由于是普惠性质，价格低廉且免赔额很高，平均每次理赔只有数千元，并没有宣传说得那么美好。

最后建议身体健康的小孩和成人还是买百万医疗险，1万元免赔额以外100%报销。

但老人和买不到保险的亚健康人士，就一定要买穗岁康和广州惠民保，因为用到的机会比常人高。

不要省那几百块钱，不怕一万最怕万一。

好啦，关于医保住院报销的话题，今天就聊到这里。

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