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今天有粉丝问了一个很常见的问题。
她说:“我准备要住院,单位买了社保,究竟可以报销多少钱?”
其实这个问题很简单,但我竟然一时不知道如何回答。
因为具体花多少钱是不可能提前知道的,只能告诉她大概的报销比例。
可即便是报销比例,我也不知道如何回答。
我当然清楚政策是如何规定的,但现实感受其实有很大落差。
究竟实际住院报销比例是多少?
与现实的差距是如何造成的?
看完这篇文章,大家就会知道答案。
01. 政策如何规定?先讲政策是如何规定的。
广州的医保,实际上有4套报销办法。
职工医保分在职和退休2套办法,退休比在职好一点。
居民又分小孩和大人2套办法,小孩比大人好。
由于粉丝说在单位买社保,明显是在职职工,所以我就用这套制度给大家解释。
根据《广州市社会医疗保险办法》规定,只要在医保目录内的项目,住院起付线以外的金额,按比例报销。
比如一位在职职工去三甲医院住院,起付线是1600元,报销比例80%。
越小的医院,起付线越低,报销比例也越高。
但实际上,住院报销比例是否又如政策规定的那么高呢?
02. 实际又怎样?实际上没有那么高。
根据国家医保局每年公布的数据,就可以推算到实际的报销比例。
办法很简单,只要把当年的住院次均统筹支出除以职工次均住院费用,就知道实际的报销比例。
比如2018年职工医保住院次均统筹支出7839元,职工次均住院费用11181元。
两者相除,就得到平均的报销比例为70%。
从图表可以清晰看到,过往4年报销比例逐年下降,到2020年只有65%。
2021年干脆就没公布次均的报销金额,所以没法计算比例。
但相信大趋势并未改变,实际住院报销比例大概是三分之二。
虽然以上只是全国所有地区,混合不同医院的平均水平。
但回到广州的医院,情况应该也相差不大。
为什么政策说报销至少80%,但实际只有不到70%?
03. 为何落差这么大?要理解这个问题,就必须搞清楚医保的报销逻辑。
我举一个简单的例子,用小学数学就能解释明白。
张三是一位广州企业的在职职工,在一家三甲医院住院治疗。
出院时,账单总额26000元,纳入报销范围金额19500元。
这个纳入报销范围金额相当重要,是医保报销的起点。
有过住院经历的朋友应该知道,住院是有详细的费用清单,密密麻麻的几页纸。
医保结算时,会把每个项目(紫色)分出一笔纳入医保的金额(绿色)。
按规定,甲类项目100%纳入医保(不是报销),乙类检查85%,乙类治疗90%。
把每个项目纳入医保的金额加总,就得出纳入报销范围金额19500元。
以此为起点,减掉起付线1600元,再乘以报销比例80%,就算出实际报销的金额14320元。
报销14320元,账单总额26000元,实际报销比例只有55%,与80%的政策比例相差很远。
自己要负担11680元,由以下3部分组成:
- 自费项目:6500元
- 起付线:1600元
- 自付部分:3580元
自费项目很好理解,就是俗称的自费药和检查。
因为在三甲医院住院,所以起付线是1600元。
自付部分是纳入了医保报销范围,但又没有被报销的那部分金额。
从这个例子就很容易看出,造成落差如此之大的原因,关键是自费项目。
而且越是严重的疾病,自费药和诊疗就用得越多,医保的实际报销比例就越低,病人负担越大。
04. 结语看到这里,大家应该明白为什么医保号称至少报销80%,但实际只有不到70%。
无办法,医保要照顾绝大多数人,所以不能在少数花费很高的病例中花太多钱。
比如一个大手术花掉10万元,或者在ICU抢救要用几十万,即便医保帮你报销一半,剩下的自费金额也是一个很大的负担。
所以近年医保局推出了穗岁康和广州惠民保,为的就是减轻大病的经济负担。
但由于是普惠性质,价格低廉且免赔额很高,平均每次理赔只有数千元,并没有宣传说得那么美好。
最后建议身体健康的小孩和成人还是买百万医疗险,1万元免赔额以外100%报销。
但老人和买不到保险的亚健康人士,就一定要买穗岁康和广州惠民保,因为用到的机会比常人高。
不要省那几百块钱,不怕一万最怕万一。
好啦,关于医保住院报销的话题,今天就聊到这里。
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