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25 清热泻火药概述：石膏、知母

下面我们开始介绍清热药的第一节清热泻火药。在介绍清热泻火药的含义之前，有必要对热和火做一个简单地说明。

在目前的一些中医药著作当中，尤其是每一种中药的专著当中，常常有这样的一种说法，认为火和热都是同一种邪气，而在这两者之间，仅仅是一个程度的差异，认为“热为火之渐，火为热之极”。

其实这个说法不是很准确，因为它来源于“湿为水之渐，水为湿之极”，水和湿，这个关系非常明显。分散的、散漫无形的这个就是湿；就由湿把它集中起来，有形的就是水。比如说我们在一个房间里面地上湿润的，我们不说它有水，我们说地是湿的，只有水积在那块，有形的，才说这个地上有水，“水为湿之极，湿为水之渐”最早是用在这种关系上。湿是分散的，要轻一些；水是凝聚的，重一点。

火和热有没有这样子分散和集中的关系呢？不典型，当然不是绝对没有，但是这个说法很流行。更主要的这样子来说热就要轻一些，火就要重一些。但实际上并没有这样子分，比如我们说心热盛、心火盛，并没有认为心火盛的证候就一定比心热盛要重多少，实际上是等同的。

实际上应该怎么来理解呢？中医的基本的外因六淫，火是六淫之一，热是由火所产生的一种现象、一种象征。从哲学的观点来说，火是本原，是一种存在，可以说是一种物质，由于有了火的存在，产生的热的一些征象。

其实很简单，中医学就是一个来源于实践，就是一个取类比象。比如说我们房间里面生了火，一个冬天(的)火炉，因为有了火炉，那房间热度就增高，热是火产生的。火是本原，热是由火产生的一种表象、一种现象，这个才应该是最主要的区别。

如果从这一点来讲，就包括刚才讲的“热为火之渐，火为热之极”，或者我说的火和热有本原和现象之分。火和热都应该是同一种邪气，或者同一类的病理改变。从六淫这个角度来说，都是把火和热都认为是相同的邪气；从它产生的病理变化来说，都是同一类的热象，这样的症状。所以说清热和泻火，从广义来讲是相同的意思，泻火也就是清热的意思，清热和泻火没有轻重之分、没有强弱之分。

如果说按照“热为火之渐，火为热之极”，就应该说清热作用是比较微弱的泻火作用，泻火作用就是很强的清热作用，但实际当中从古到今没有人这样子把这两个功效区别开来。

从理论上来讲，泻火就是清热。从广义的角度出发，清热药是不是本身就可以叫清热泻火药？这样子概念才非常准确，但是在实际当中，我们并不是所有的清热药它的功效都能清热泻火。我们在第一节讲的清热泻火药，它已经失掉了它的广义性，它已经不是广义上的清热，或者广义上的泻火，它的狭义出现了。

我们在第一节讲的清热泻火药的清热泻火是狭义的，把它作为一个狭义的中药功效的术语，从《中药学》的教材开始形成有清热泻火药这一类的分类以后，这个概念就已经产生，经过了这么近一个世纪，清热泻火已经约定俗成，它不是广义，而是狭义。这个狭义，它主要就是指的象石膏、知母、芦根、天花粉这样比较典型的少数的几味清热药，在清热方面的基本功效、基本作用。只有把这一点理解清楚了，然后我们才能搞清楚清热泻火药的含义。

自从教科书上有清热泻火药这一类药以后，清热泻火药就是对温热病的气分热证和杂病当中的脏腑的气分热证的治疗功效，把它统称为清热泻火。清热泻火药就是治疗温热病气分热证和内科杂病当中脏腑的气分热证的一类药物，它这个含义就局限在这一个范围之内了，它就不是广义的，（不是）什么（清热）药都能够称为清热泻火。

但是也有人提出，温热病的气分热证它也是表现为脏腑热证，以脏腑为病变的核心，那有没有必要把它分开，能不能就是笼统地说一个清热泻火药，那就是清气分热证的。我们后面的清热燥湿药、清热解毒药大量地都是作用在气分，和那样的药又会混淆，我们把它限定在温热病和内科杂病的脏腑热证。

温热病的气分热证和脏腑的气分的热证都以脏腑的病理改变为核心，那为什么又要把它分开呢？我觉得有分开的必要。温热病的气分热证和脏腑杂病的气分热证，一个最根本的区别：前者有高热，患者要发烧；后者，内科杂病的这么心热证、肺热证，患者一般不发热，没有发烧的症状。

能够治疗温热病气分热证的清热泻火药，如果结合到临床实际来说，都有明显的或者比较好的退热作用，就是能退烧，能降低发烧的体温，它要求有这个作用；对脏腑的杂病，它可以没有退烧作用，因为它本身没有发烧。

我觉得清热泻火药的界定，温热病的气分热证和内科杂病的气分热证要把它并列地提出来，这个就是清热泻火药的含义。但是在很多中药书上，就没有把清热泻火和清热泻火药限定在狭义的范围内，一开始就讲火和热的关系。实际上在讨论广义的清热泻火，就是把清热泻火等同于我们这个章（的）清热，把它混在一起，反而导致学术上的概念的混淆。首先我们定位就要准确，这样子才清晰。

搞清了这个问题，清热泻火药的功效和主治是什么？清热泻火药的基本功效就是清热泻火。它的主治就是：一、温热病的气分热证；二、内科杂病的脏腑热证。

温热病的气分热证我们在《中医诊断学》里面卫气营血辨证当中，大家已经学过了，患者是以“高热、汗出、口渴、脉洪大有力”，所谓的这四大症状为主体，当然还可能有其他的一些症状，首先是高热。

栀子

这个脏腑热证,不同的脏腑有不同的表现，那在脏腑辨证当中，同学们已经学过了肺热证、胃热证、心热证、肝热证。肺热证比如说以咳嗽咯痰比较黄稠，这样一些症状为主的；胃热证是以口渴或者肠燥便秘等等（为主的），有很多的症状；肝热证，头晕头痛、目赤肿痛，或者眩晕；心热证（以）心烦不安、烦躁不眠为主的。大家就结合到脏腑辨证，再去回忆一下不同的脏腑热证，它们的具体的一些临床表现和症状。

基本的功效清热泻火，下面就包括了清气分热。这个就是清热功效下面的二级功效，上面有一个清热，下面清热包括了，第一、清热泻火，清热泻火下面又包括了清气分热，这个清气分热就是专门指对温热病气分热证的治疗作用，然后又包括了清脏腑热，清脏腑热又一分解，清肺热、清心热、清胃热、清肝热，这个是清热泻火药的基本功效的一个框架，这是学好清热泻火药必须搞清楚的一个问题，不搞清这一点，清热泻火药学不好。

由于清热泻火药和清脏腑热的药它们互相之间，刚才讲有的退烧，有的不退烧，有区别，我们在具体收载的这一节的药物里面，有一部分药它是有明显的退热作用的，经常用于温热病的气分热证，我们就说它是典型的清热泻火药。因为清热泻火主要是为了（针对）温热病的卫气营血辨证，为了针对气分热证才人为的分的一类药，这个是它的应用的主要方面，所以典型的清热泻火药，应该是能清气分热，能够用于温热病的气分热证。

但是我们这一章这一节里面有的药没有明显地退热作用，温热病的气分热证阶段很少用，或者原则上不用，那样一些清热泻火药准确地讲，它是清脏腑热的药，因此是不典型的清热泻火药，然后我们书把这两类药是编在一块的，前面的几味药是典型的清热泻火药，后面有的药是不典型的，是清脏腑热的药，一般温热病的气分热证是不用的。

我们学习这一类的药的时候，每一味药都要落实，至少要落实到第三级功效，它能不能清气分热，在清脏腑热当中，它能清哪些脏腑的热？只有掌握到这样的一个深度，清热泻火药的学习任务、学习目的才算达到了，如果没有达到这样一个程度，只是笼统地说这一类的药有清热泻火的功效，学习任务没有完成，以后临床不能准确地选择，就是在参加中药的有关考试，有时候不能正确地回答问题。

我举一个例子，大概是在1987年或者1988年，当时全国的中医类的硕士研究生的入学考试，有一个多选题，多选题考的就是我们清热药当中泻火药当中的第一味药石膏，这道题（目）就是以下哪些是石膏的功效？一、清气分热；二、清心热；三、清肺热；四、清胃热；五、清肝热。

这个题当时是1985年在南京我出的题，在南京那个搞题库的时候，后来从卫生部的中医司，那时候还没有中医管理局，还没（有）国家中医药管理局，是卫生部的中医司，当时给我反馈了个信息，在多选题里面，这个题的失误率最高。

当时我非常惊讶。石膏这么重要的药，石膏的功效这八个字教科书上清热泻火，除烦止渴，任何一个参加考硕士研究生的考生，可能不会有人背不得，但是把它的功效具体化了以后，把石膏的清热泻火的功效具体化了以后，公然成了失误率最高的一个题，这个是意料之外的事情。

从那个时候起，以后我讲清热泻火药的时候，我就非常强凋，非要同学们不能满足于就记着这个药能清热泻火就够了，它清热泻火具体包括了哪些方面？必须一一地落实，不落实你学习任务没有完成，那考试就要出问题，今后临床运用就不准确。

这个就是清热泻火药的基本功效和它的基本的主治。主治有的能够清气分热，就能够主治温热病的气分热证；清脏腑热，它不是每一个脏腑都能清，有的可能清两个脏腑，有的清三个，有的甚至只能主要清一个脏腑的热，有的可能比较广泛，每一个脏腑都能清的也是有，但并不是每一味药。这些都要把它严格地区别，这是学习这一节药的难点，也是重点，这个就是清热泻火药它的功效和主治的问题。

清热泻火药当中兼有功效最多的就是生津止渴。因为温热病气分热证，热邪要伤津，又有汗出，津液外泄，有烦渴多饮。它不但要清热，还需要生津止渴，这一类的药本身很多就是生津止渴的药。这一类的药它的性味除了苦寒以外，更加强调它的甘味，甘能生津，本身在气分阶段，不适合大苦的药物，苦能够伤津，苦燥伤津。

在《温病学》当中，在谈到气分的治法的时候，经常都是说甘寒清气，就说气分热证的时候，首先要选一些甘寒的药物，主要就是指的这一类的药物，它苦味并不重、不明显，苦味不是它的最主要的药味，甘味（是它的最主要的药味），因为生津，本身这一类的药苦味也不明显，真实滋味，这是它的性味的问题。

关于归经，当然温热病的气分热证是以肺胃为中心的病变，能够清气分热的主要是归肺胃两经，归肺胃两经；清脏腑热的清热泻火药，它能够清哪些脏腑的热就归哪些经。清热的脏腑的范围广，它的归经就多；它清的范围局限，它归经就比较少，所以前面的功效落实了，归经也就落实了。把前面每一味药，它具体清哪些热？相应的归经迎刃而解。（这是）这一类药的性能特点。

绿豆

关于这一类药的配伍，因为温热病最容易耗气伤津，所以常常要配伍益气生津的药。温热病本身是一个热毒证，可以配合使用适当的清热解毒的药，有利于提高临床的疗效。

至于对于脏腑热证的相对应的功效，比如说肺热证，如果它能清肺热，肺热将出现的就是痰、咳、喘，咳喘痰多，而且痰黄稠，所以常常要配伍清热化痰、止咳平喘的药；清心热的药主要用于心热证，心热证主要是心烦不眠，主要要配伍清心安神的药；

清胃热的，那主要就是口渴，或者便秘，常常配伍的就是养阴生津、生津止渴或者润肠通便的药；肝热证，目赤肿痛可能配伍清肝明目的药或者其他的明目的药，眩晕头痛可以配伍比如潜阳的这样的一些（药），因为肝热或者引起了阳气亢盛。

这个就是我刚才说的针对不同的适应证的症状还有配伍，我们把这一部分的内容加在这一章的概述当中，那就是清热泻火药针对它适应证的症状还要考虑的一些配伍，其他的四节也是如此。

这是关于清热泻火药的概述，就加上这样一些说明。主要就是说它的功效、主治，它的性能特点（是）甘味，然后它配伍主要是针对它不同的适应证可能还有不同的配伍，主要是五脏它的热证它表现出一些典型症状，为了缓解或者治疗这个典型症状，配伍比如说祛痰药、止咳平喘药、安神药、明目药这样的一些（药），这个很容易理解、记忆。

下面就介绍具体的清热泻火药，具体的清热泻火药。第一味药石膏，是一个矿物药，它的化学成分是含水的硫酸钙，那个硫酸钙含两分子的结晶水，这样的一种矿物的药。

石膏的第一个功效，清热泻火。要注意石膏的清热泻火，第一，就包括了清气分热，所以它能够用于温热病的气分热证，是治疗温热病气分热证的非常常用的一个药，因为治疗温热病气分热证的基础方白虎汤。白虎汤就是石膏、知母为主要的药物。

当然我那天讲过，这个方究竟石膏是第一位的主药或者知母是第一位的主药？过去是有争论的，有的文献上说石膏，有的说知母，比如说《医宗金鉴·删补名医方论》当中就明确地强调知母是君药，那我们不争论。今后《方剂学》的老师怎么讲，你就怎么记。这个不属于中药学的知识，我们不介入他们的争论，我们只要同学们记住石膏的清热泻火包括了清气分热。

在温热病当中，它是一个很重要的药物，一般都要使用。当然也可以配伍清热解毒的药，比如说银翘白虎汤，加了银花、连翘，也可以治疗温热病的气分热证；有的时候是气分和营血分同时，有病在气血两燔，也可以加一些凉血的药，那都是属于一般的常规配伍，我们这个地方只是要求非常简单。

至于温热病气分热证的临床表现，那四大症状，那属于《诊断学》，今后《温病学》还要学，大家复习了以后都能知道，它也不是《中药学》的基本知识，我们只知道它是治疗这个阶段的一个重要的药物，它常常和知母相须为用，也是一个比较典型、比较重要的配伍，大家也知道。

至于知母和石膏在这个方里面谁更重要？有争论，那说明都重要，可能石膏离开了知母，知母离开了石膏，要能够很好的清泻气分实热，可能都办不到，是共同的、协同的一个征象。

我们的教科书上，应用一，用于温热病的气分热证，本品清热泻火，首先是清气分实热，所以就有这句话，强调了它清热泻火当中包括了清气分热。因为它能清气分热，所以才用于气分热证。

石膏

为什么能够清气分热证呢？我们书上讲的，它不但能够外解肌表之热，而且能够内清肺胃之热，同时有效能够缓解这些高热，或者一些口渴这样的一些症状，简单解释了它的机理。后面简单告诉了一些配伍应用的情况，配伍应用的情况就是一个与知母相须为用，所以象这样一大段文字里面要大家掌握的，就是它有清热泻火的功效，治疗温热病气分热证与知母相须为用，就这么两句话，真正属于核心内容，其他的就不多说了。

（石膏）这个清热泻火对于脏腑热证，它包括了清肺热，石膏能够清肺热，所以它能够用于肺热咳喘，它能够针对肺热咳喘的病机或者说病因吧！也可以配伍其他的清肺热的药，所以常常配伍黄芩，以后要学的，比如说就是下面学的知母，或者鱼腥草，很多清肺热的药，它都能配伍在一起使用，但是石膏本身没有止咳平喘的作用。

我们在讲解表药的时候讲麻黄，麻黄不但用于风寒引起的咳喘，肺热壅盛的咳喘，它也能够收到止咳平喘的效果，但是要和清肺热的药配伍共同组成清肺止咳，或者清肺平喘的方。

那比如说麻杏石甘汤，它与石膏配伍，这个地方石膏主要就（是）清泄肺热，针对病因病机，麻黄缓解咳喘的症状，同时（石膏）制约麻黄的辛温发汗的对于肺热喘咳不利的这样的一些偏性，或者副作用，尽量少的发生。因为石膏本身不是止咳平喘药，所以常常配伍麻黄这一类的止咳平喘药，只是麻黄配伍比较多，而且是张仲景的经方。石膏能不能配伍其他的平喘止咳药呢？也是可以的，这是配伍的一个基本理论，所以它常常用于肺热的咳喘。

另外，它在清脏腑热（还）表现在清胃热，所以它可以用于胃热，或者胃火引起的牙龈肿痛这样的一些胃热证。胃火上炎也可以引起头晕头痛，石膏也可以（用），但是它的基本的功效就是清胃热。所以石膏的清热泻火把它分解以后，就是三个功效，清气分热、清肺热、清胃热，一般它不清心热，也不清肝热，所以归经里面，主要是肺胃二经。

所以刚才说的那个考试题，就不能选清肝热，不能选清心热，所以它正确答案就只有三项。这样子可能学的时候就是没有把这个分解开来。但是任何一版教材，从五十年代上个世纪的教材，石膏的清热泻火的相应的应用就是这么三项，基本上文字都没有怎么改变，可能当时没有意识到这个问题，或者老师讲课的时候没有把清热泻火分解下（去），而且必须分解下一层的功效，把这个问题解决了，其实这个是个很简单的一个考试题。

另外，这个石膏，一般在清热泻火后面都要加上除烦止渴，本身石膏在临床上应用，它可以缓解口渴这个症状，但它不是生津药，它没有生津的功效，严格说除烦止渴是它清热泻火的一个间接的效果，通过清热泻火，胸中的热邪消除了，不至于热邪扰心，它不是直接地清心热。止渴应该是一个泻火存阴，去掉了气分的热邪，津液得到了保存，口渴得到了缓解，或者津液恢复了以后，所以它不是一个独立的功效，它是附在这个清热泻火（之后）。

因为石膏是一个清热泻火的要药，尤其认为（它是）清气分热证的首选药。现在我们还是遵从大多数人的观念，把它认为是治疗温热病气分热证的要药，把它作为白虎汤的君药来对待。如果单选题里面气分热盛的四大症状首选，还是要首选石膏，这是根据大多数人的意见。

这么重要的一个药，好象只有内服就这么四个字的功效，常常觉得意犹未尽，好象这么重要一个药，怎么就这么四个字就完了？就象我们在我们的小组里面要选一位同学是我们的先进，好象大家说主要的优点就那么一条，肯定意犹未尽，常常要把它分解这一条（为）一、二、三，就这么个意思，当然它不是完全没有意义，它有一定的意义，但这个（药），它不是独立的功效，所以它没有相应的主治，或者应用，把它联系为一个整体来进行考虑。

另外，石膏在火上直接煅烧，里面的结晶水就失掉了，因为结晶水的石膏象那种肌纤维状，肌肉的纤维的那种形状，粉碎的时候不好粉碎，因为有结晶水，煅了以后，结晶水失掉了，就很容易研成很细的粉末，研成很细的粉末以后，它本身失掉了结晶水，那本身吸湿的作用也很强，所以煅用了以后，研成很细的粉末，外用就收湿敛疮，它主要用于一些皮肤疮疡，分泌物比较多，湿疮、湿疹，不容易愈合，作一个局部的外用药，这是外用，内服没有这个功效。

当然煅石膏有时候还作为一些剧毒的外用药的一个稀释剂，调整它的用量比例，比如我们今后讲升药，升药里面经常加石膏，石膏在里面调整那个氧化汞的浓度的。石膏一般内服，现在都是生用，在过去常常也煅用，这个在学术上其实一直有争论的，就认为煅了也可以清热泻火。但是目前应用的主流是生用，外用的时候是煅用了，研至粉末。这是关于石膏的简单情况。

知母

下面是知母。知母是一个百合科的草本植物。下面是用的它的根茎，这个根茎是切了片以后的，没有切片以前，就象那种毛毛虫那样子，周围有那种毛状物，那种扁扁的，它的旁边有些长芽，然后长苗，在那个幼芽的时候，就象一种小虫，好象在母体上吸乳一样的，所以这个药的最早叫舐母，好象在舔舐那个母乳一样，后来为了简化字，把它改了，这个已经约定俗成了。

我为什么要讲这个呢？据说是我们中国的还是专门学药的，有的还可能说是博士生，在美国去编了一本《中药学》。有一次三个美国人到我们学校叫我跟他们讲《中药学》，要用他的教科书，在美国出版的。

我一看他那个中药书上，还仿照《本草纲目》有一个释名，每个药为什么这个叫？知母的释名下面就是know mother，know mother，知道母亲，实际上使人啼笑皆非，地黄，earth yellow，那就黄色的土地，象这一类的例子，这个书里面应该说是笑话百出。

其实他没有知道知母当时怎么来的？它是因为知母这个形状，长的那个芽白的，就象小的昆虫在母亲的母体上舔舐吸乳那么一个状态，这样根据那个形态特征命名，它演变了以后出现的名称。今后如果同学们要把中药翻译成英语，有很多东西不能望文生义，不能犯那样的一些低级可笑的错误。

知母也是一个清热泻火药，知母的清热泻火也是清气分热、清肺热、清胃热，用于温热病的气分热证，用于肺热咳嗽，用于胃火引起的比如说牙痛、头痛，这一点和石膏相似，而且常常相须为用，在清气分热、清肺热、清胃热，主治温热病气分热证肺热咳嗽和胃火牙痛这样的一些病证的时候，非常相似，而且相须为用。知母和石膏不同的最大一点，知母多了一个功效，滋阴润燥，严格来讲就是滋阴两个字。知母的滋阴它不但作用于肾，而且作用于胃和肺三个脏腑。

归经，知母多了一个肾经，就是因为它滋阴，包括了滋肾阴在里面，所以它和石膏不一样，多一个。对于肾来讲，知母是滋阴降火，那么是肾阴虚，虚火亢旺，知母表现出来的是退虚热、退虚火，所以阴虚火旺出现了骨蒸潮热、遗精盗汗。比如说知柏地黄丸、知柏地黄汤，这个类似于我们今后的退虚热的药。对于肾，它应该是滋阴降火；对于胃是生津止渴；对于肺，它才是滋阴润肺，滋润肺燥。

但是我们在教科书上，长期以来都是写的滋阴润燥，就把它局限在（肺），主要是以肺为主，当然这个燥也可能包括肠燥，可能主要在肺，其次与胃有关，但是就忽略了它最主要的是肾，主要在肾的滋阴降火。

由于知母有滋阴这一个功效，对于肺热、肺的咳嗽证、胃的病证当中，不但象石膏一样可以治疗实热的肺热咳嗽，实热的、胃热的胃火牙痛。对于肺阴虚的燥热咳嗽、胃阴虚的口渴，或者咽喉牙龈肿痛，知母也能用。石膏只能治实证，知母对肺胃也能治虚证，另外还能够治疗肾阴虚的阴虚火旺，这是石膏、知母最大的区别。

对于温热病的气分热证，知母可以直接养阴生津。为什么《医宗金鉴》要强调知母是白虎汤的君药？就说白虎汤证，就是温热病的气分热证，或者从伤寒那个阳明的经证的时候，伤津口渴是一个很重的症状，知母它直接能够生津止渴，它针对性更好，但不是没有理由，这个（知母）和石膏有一点不同。但是石膏外用，能够敛疮生肌，知母没有。

所以要比较这两个药，这两个药很相似，它们相似的清热泻火，清热泻火的三个方面从功效到应用，不但相似，而且相须为用；不同的，重点强调知母的滋阴，滋阴是肺胃肾的的虚热证，都可以用。

所以我们书上对于知母，应用二，不但用于肺热咳嗽，还可以用于阴虚燥咳，阴虚燥咳就是滋阴润肺。三，用于津伤的口渴，胃热证。石膏是用于实证，知母是虚实都用。下面肾阴虚引起虚火亢旺，就是知母的，对于肾，石膏外用就是比较次要。

因为知母有一定的滋阴作用，所以使用注意当中，便溏腹泻的，就更不能用。便溏腹泻石膏能不能用？原则上也不能用，它（是）虚寒证，但是知母更不能用，它不但是一般的清热药，而且还滋腻的，还能够润肠通便。

这是这一节两味重点的药，学了以后要注意比较它们之间的一些异同。关于滋阴的问题最后讲到补阴药的时候再讲，在《中药学》当中是一个很复杂的功效，我们要学的滋阴在我们书上，不同的药物来源于不同的理论。

知母的滋阴，包括过去有的书上认为黄柏、苦参也能滋阴，它来源于一个特殊的理论；熟地、枸杞子这些的滋阴又来源于另外一种理论；沙参、麦冬那些滋阴又来源于第三种不同的理论。由于三个理论体系造成了滋阴的术语在中药里面非常混乱，有很多矛盾的现象，所以也有规范的必要。

但是我们刚刚今天接触，不过多的来讲，以后我们在讲滋阴的时候，有时间再来说这个问题。严格地讲，滋阴主要是指的补阴的清补药。清补药，它的作用叫做滋阴，这样子好一些。这一节课就讲到这个地方。