案例来源来源：中华现代护理杂志
前两天，一名同道问及深静脉（CVC）穿刺处的透明敷料，术后24小时必须更换吗？我们科室都是小儿，临床发现，术后第一天更换贴膜，反而增加了穿刺处出血的概率；不换，上面质控检查时说不合格，必须要换，请问哪里有规范说必须要24小时后要常规更换？
群友留言护士A：我们科室是医生置管，医生换膜及维护，我们护士只管输液时使用。至于维护记录那当然是医生填写呀。但我们科室大夫维护时经常不写贴膜外标示，导致无置管及维护日期，医生做的，护理部检查时跟我们护士无关。
护士B：哪个规范说置管24小时后必须要换膜维护呢？
护士C：PICC有明确维护流程及贴膜更换时机的要求，CVC有吗？
护士D：我们这的护理部检查人员那叫一个“细”，每次检查各种管道的固定及标识时，总会强调不但要标明置管人及置管时间，还要标明维护人员姓名及维护日期及时间，非要具体到分钟，烦死了！
那么问题来了，到底CVC的维护时机与PICC 的维护时机一样吗？用不用置管术后第一个24小时内更换贴膜维护导管呢？维护标识到底用不用具体到时刻？
一系列问题困扰着临床护理人员。为此笔者查阅了一些文献，现总结如下：
01CVC置管后首次维护时机的选择查茜的研究中认为在完成置管术的24h之后要对贴膜进行更换，在前3d每天进行1次更换，之后每隔3d进行1次更换。周燕，汤晓敏的研究中提到PICC导管维护透明贴膜在导管置入后第１个24ｈ更换。这与赵改婷，孙秀梅主编的《静脉治疗护理技术操作手册》中提到的CVC，PICC的维护时机是一致的，即置管24小时之后首次常规更换敷料。
CVC置管后由于颈部及锁骨下皮下脂肪层较薄，导管又相对较粗，尤其是小儿、老人及血液病患者置管部位会有渗血，为达到止血的目的，置管人员会在针眼处垫压无菌纱布垫、棉球、明胶海绵等，血液是细菌的良好培养基；再加上导管置入24-48小时后便可有纤维蛋白鞘包绕周围，微生物可在其中繁殖，置管时间越长导管的细菌定植率越高，导管置入3天即可发生中心静脉相关性感染。鉴于此，为了预防中心静脉导管相关性感染，置管后24小时要常规维护。
03CVC与PICC的维护时机一样吗？赵改婷，孙秀梅主编的《静脉治疗护理技术操作手册》中提到的CVC，PICC的维护时机是相同的。
但2011临床护理实践指南CVC的维护中提到无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料每日更换1次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。
查茜的研究中认为在完成手术的24h之后要对贴膜进行更换，在前3d每天进行1次更换，之后每隔3d进行1次更换。
许璐，劳永聪认为中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议日常维护频率在普通病房72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次（由于研究显示ICU患者导管相关性感染的发生率高于普通病房）。但有渗血及敷料污染者应及时换药；患者出汗多、敷料松动时亦须及时换药。
美国INS指南中提到，应根据导管的类型来决定中心血管通路装置和中等长度导管的敷料变更的频率，透明的半透膜敷料应该每5-7天更换一次，纱布敷料应该每2天更换1次。没有研究表明半透膜敷料优于纱布敷料，但透明的半透膜辅料下放置纱布敷料应该被视为纱布敷料，每2天更换一次。
笔者认为，CVC与PICC比较导管相关性感染的发生率、出血及血栓的发生率更高，临床可根据患者自身情况，至少每日评估血管通路装置一次，维护的频次及时机只能多于PICC导管，或根据相关临床循证依据来执行，建议相关部门出台更加详实的维护流程共临床护士遵照执行。
04贴膜维护标签上维护时间到底用不用具体到时刻？用，2011临床护理实践指南CVC的维护中提到在透明敷料上注明换药者姓名、换药日期和时间。
乔爱珍主编的《安全输液百问百答》PICC的维护中要求在无菌透明贴膜的小标签上注明更换贴膜的日期、时间及换药者姓名。
05中心静脉导管可以使用多长时间?美国CDC 2011版血管内导管相关性感染预防指南及美国INS输液治疗护理实践标准均明确指出：护士应该意识到，常规置换使用正常且无局部或全身并发症的中心静脉导管是没有必要的；如果不能完全保证置管当时的无菌措施（如某些急救时的导管置入），则应尽可能在48小时内更换导管。
06中心静脉置管及维护由谁来操作？中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版的《输液治疗护理实践指南与实施细则》明确指出：中心静脉置管应由经专门培训的医生完成，置管后的护理应由具有资质的医务人员完成。也就是说CVC的维护只要是经过培训的医务人员，无论是医生还是护士，都可以完成维护操作，前提是要符合无菌要求及导管标识要求。
07透明敷料固定要求成人必须使用10cm×12cm的无菌透明敷料，儿童根据患儿情况使用；粘贴透明敷料时的三个要点：无张力垂放，敷料中央对准穿刺点，敷料区域无菌干燥；粘贴透明敷料时的三个步骤：捏导管突起，抚平整块敷料，边撕边框边按压；导管尾端固定使用高举平台法，如图。
参考文献：
1.[1]许璐,劳永聪,江锦芳.深静脉留置导管的维护[J].中国癌症防治杂志,2010,2(1):77-79.
2.[1]查茜.中心静脉导管CVC的置管与维护[J].安徽卫生职业技术学院学报,2017,16(1):155-156.
3.赵改婷，孙秀梅.《静脉治疗护理技术操作手册》[M].河北科学技术出版社.
4.中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南(2011版)人民军医出版社.
5.美国2016INS指南.
6.乔爱珍.《安全输液百问百答》[M].人民卫生出版社.
