患者男，65岁，因进行性劳力性呼吸困难加重入院。
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患者患有哮喘，使用沙丁胺醇吸入器治疗轻度间歇性哮喘症状。但上周其呼吸困难症状对支气管扩张剂治疗无反应。
症状：盗汗、寒战，无发热。无明显咳嗽、咳痰，入院治疗前，患者躯干和腿部出现斑丘疹。
体格检查：BMI 30，除血氧饱和度 87%，其余生命体征均在正常范围内。心脏检查正常，双侧湿啰音。患者腿部和躯干下部，出现非瘙痒性斑丘疹、红斑样皮疹，大小为2-4mm。四肢未见发绀和杵状指。
病史：本次就诊前2个月，接受了右侧全膝置换术（TKA）。并发MRSA伤口感染和右下肢蜂窝肢炎。过去两周患者一直接受达托霉素静脉给药治疗。此次就诊时，伤口愈合良好，仅在腿外侧有一个小伤口。
影像学表现：
图1 入院时，患者胸片
图2入院时，患者CT
实验室检查：白细胞计数6 K/uL，血红蛋白9.3 g/dL，血小板计数295 K/uL。白细胞分类计数包括中性粒细胞66%，淋巴细胞17%，单核细胞6%，嗜酸性粒细胞10%。嗜酸性粒细胞绝对计数为600。血生化检查在正常范围内。
问题一：下列哪些疾病常伴有外周血嗜酸性粒细胞增多和肺浸润？
A. 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎
B. 急性嗜酸性粒细胞性肺炎
C. 播散性类圆线虫感染
D. Churg-Strauss 综合征
E. 以上都是
肺嗜酸性粒细胞增多包括多种疾病，通常与肺中嗜酸性粒细胞数量增加相关。正常肺中，嗜酸性粒细胞常为少量（约2%）。肺嗜酸性粒细胞增多的特征是嗜酸性粒细胞比例增高很多，＞25% 为标准临界值。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP）常表现为咳嗽和呼吸困难急性发作，持续时间常不到一周。也可能出现胸膜炎性胸痛和肌痛。患者常发热，听诊湿啰音明显。平均发病年龄29岁，40%的患者有吸烟史。低氧血症普遍存在，常发展为呼吸衰竭，必须机械通气。对类固醇治疗有反应，给予患者中等剂量的糖皮质激素后迅速改善。可能是特发性，也可能与药物、毒素和偶尔真菌感染有关。
慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）是一种以肺内嗜酸性粒细胞明显浸润为特征的疾病。患者通常表现出更多的亚急性症状，包括咳嗽、发热、体重减轻、喘息和盗汗。常见于中年女性和不吸烟者。对哮喘的诊断通常先于该诊断。影像学结果包括外周浸润。CEP对类固醇治疗有反应。
类圆线虫病是由粪类圆线虫蠕虫感染引起的。肺部症状包括咳嗽和呼吸困难，在皮质类固醇治疗后使症状加剧。常见外周嗜酸性粒细胞增多。附着在幼虫上面的革兰氏阴性菌可能引起患者反复感染肺炎。
Churg-Strauss综合征是一种坏死性、肉芽肿性血管炎，一般表现为哮喘、鼻窦疾病和严重的外周血嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞绝对计数一般在 1500 以上。放射学表现各不相同，但通常包括游走性和短暂的片状浸润。
该病例患者胸片显示多灶性肺泡浸润，主要发生在右肺上叶、左肺上叶和左肺下叶。胸部 CT 显示双肺片状磨玻璃影和实变浸润。
正确答案：E
问题二：接下来应进行什么诊断？
A. 支气管镜检查进行支气管肺泡灌洗（BAL）
B. 经支气管镜活检
C. 真菌补体结合和免疫扩散
D. 外科肺活检
E. 胸腔穿刺术
在目前未接受类固醇治疗的患者中，嗜酸性粒细胞性肺炎普遍表现为 BAL 嗜酸性粒细胞增多。BAL 液中嗜酸性粒细胞增多的范围可以从20%至50%；但是，普遍接受的最小临界值是＞25%。
真菌免疫扩散和补体结合不会用于诊断，因为病因不太可能是真菌病原体。如果临床表现或放射学结果与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）或与地方性真菌感染一致，这些检测是合理的。
如果支气管肺泡灌洗结果未显示，应考虑经支气管或外科肺活检。急性嗜酸性粒细胞性肺炎的病理表现通常包括弥漫性肺泡损伤、间质和肺泡嗜酸性粒细胞浸润、淋巴细胞浸润。但是，这两种方法都不是首选方法，因为对于未接受皮质类固醇治疗的患者，BAL普遍可提示该疾病的诊断。
急性嗜酸性粒细胞性肺炎常见双侧少量胸腔积液。积液通常为渗出性，可能表明是嗜酸性粒细胞，但结果无特异性。因影像学检查无胸腔积液，胸腔穿刺术没有帮助。
对该患者进行支气管镜BAL检查。嗜酸性粒细胞占27%。BAL液初始革兰氏染色为阴性，细菌、真菌和抗酸培养为阴性。
正确答案：A
问题三：以下哪项与特发性AEP诊断不一致？
A. 异常呼吸音
B. 外周嗜酸性粒细胞增多
C. 出现皮疹
D. 急性发作
E. B和C
虽然外周嗜酸性粒细胞增多常见于CEP，但在特发性AEP患者中很少发现。此类患者皮疹也不常见。众所周知，肺嗜酸性粒细胞增多是许多药物的并发症。药物相关的肺嗜酸性粒细胞增多疾病严重程度较为广泛，从无症状到呼吸衰竭。外周血嗜酸性粒细胞增多、皮疹通常与药物嗜酸性粒细胞性肺炎有关，但不是疾病的特异性表现。皮肤病变活检经常显示血管周围淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
正确答案：E
问题四：可能由哪种药物引起的？
A. 沙丁胺醇
B. 达托霉素
C. 氢氯噻嗪
D. 赖诺普利
E. 氟西汀
几类药物与肺嗜酸性粒细胞增多有关。其中包括抗菌药（达托霉素、米诺环素）、抗癫痫药和 NSAID。真菌感染也可引发AEP，即球孢子菌病。
目前尚不清楚沙丁胺醇、氢氯噻嗪和赖诺普利是否与AEP相关。
正确答案：B
问题五：这种情况下，首选治疗方法是什么？
A. 停止使用致病药物
B. 皮质类固醇治疗
C. 无需进一步治疗
D. 肺康复
治疗药物相关嗜酸性粒细胞性肺炎，首先是去除可疑致病因素。在去除致病药物后，如果患者病情未能改善，需要使用皮质类固醇治疗。
因为疾病不是细菌感染引起，不能使用广谱抗生素治疗。肺康复是一种长期的治疗方法，在急性情况下对急性嗜酸性粒细胞性肺炎无益。
正确答案：A
原文链接：
https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/clinical-cases/08-13.php
