伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。

“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”。既然用桂枝汤不对，那么原来应该是个什么方证？关于这一点大争议很多，而且有些观点还截然相反。我个人认为，原发病应该是阳明气分证的白虎汤证或白虎加人参汤证，分析如下：

先看“脉浮”，阳明病白虎汤证有没有脉浮呢？“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，白虎汤证的脉洪大、洪滑，浮滑都属于浮脉之类，说明白虎汤证可以脉浮。阳明病白虎汤证本身就是气分热证，所以“自汗、心烦”也是顺理成章的事。小便数呢？阳明病气分证之所以发展为腑实证，就是因为它的气化功能是亢进的，《伤寒论》里的脾约证，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻人丸主之”，就是阳明病气化亢进导致的小便数。至于“微恶寒”也可见于白虎汤类方白虎加人参汤证“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”。那么“脚挛急”，不见于白虎汤证或者白虎加人参汤证的原文，但汗出，小便数这些伤津液的情况不断发展，出现脚挛急也是可以理解的。由此可见，这个条文原本应该是白虎加人参汤证。再看后面说的，“反与桂枝欲攻其表”，说明原发病至少是没有表证的，“反”字说明是严禁解表的，白虎加人参汤证，表已解而津液亏，病属阳明而非太阳， 正好符合禁止用桂枝汤解表的情况。

历代注家也有认为这是个阴证，亡阳证。那么从亡阳证分析的话，脉浮，那就是浮散脉；自汗出是汗出如珠的脱汗；小便数呢，那是小便失禁；心烦相当于心阳欲脱。那微恶寒呢，那就相当于四逆的现象。脚挛急是津液随阳气一起亡失的现象。这样讲的话，也不是不能讲，但这种情况下还用桂枝汤就太过分了。用桂枝汤后说“得之便厥”也难以理解，因为如果亡阳证的话，一开始就是四肢厥逆的，而不是服了桂枝汤才厥。除此之外，后面用的甘草干姜汤、芍药甘草汤、调胃承气汤等，也不符合一个亡阳证再被误治后的情况。所以，理解为亡阳证我个人认为是非常勉强的。

好，我们还是假定它原来是一个阳明气分证的白虎加人参汤证，这是一个里证，它的特点是热盛伤津，要迅速地伤津液，这个时候我们是绝不能再把胃里的津液用桂枝汤向体表调的，所以他说反与桂枝汤欲攻其表，此误也。阳明病原本应该清里的，他反而用了桂枝汤解表，所以说是误治，出现了“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者”的后果。误用桂枝攻其表之后，一是会损伤胃中的津液和阳气，胃阳一伤，一是会发生逆传心包的现象，二是全身弹性自适应系统会挛缩而带动津液向胃中逆行，从而出现四肢厥冷，咽中干，烦躁、吐逆的现象。咽中干则类似于少阴病甘草汤证的咽中干，“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤”，其实是全身的筋脉挛缩以后，向内的挛急，急迫而导致的咽中干。烦躁吐逆也是内攻急迫的一种现象，吐逆是因为白虎汤证胃里阳气津液本身就不足，再用桂枝汤攻表后胃中津液大亏，胃气不能下行而上逆，从而导致吐逆。

这里头有一个令众多医家费解之处，但也恰恰扶阳派能立足的原因。明明是津液不足了，为什么不用增液汤而用甘草干姜汤呢？特别是干姜，津液都不足了，为什么还用，不怕再耗津液吗？

这也是每一个心里都怀疑的地方，即使在用这个方子的时候，他心里也怀疑，津液不足了，为什么用干姜去解决这个问题？而且咽中干了，你再用干姜吃进去以后不是更干吗？

我谈谈自己的看法，甘草干姜汤是四逆汤的基础，四逆汤里的附子是治功能低下的，只要存在功能低下，无论阴病阳病都用得到，在没有出现功能低下的情况下，要解决逆就是用甘草干姜。什么是逆呢？我们人体的能量正常情况下是从心脏、腹中这两个基本点向外发散的，这是顺，如果产生了一种相反的力量逆着动脉的方向朝内攻，这就是逆，解决这种逆就要用到甘草和干姜。甘草能解决筋膜逆向的力量，而干姜能解决筋膜逆向挛缩导致的水液的逆向运行，水液逆向运行就会出现觉、烦躁、吐逆。也就是说，通过干姜增强胃对水液的吸收、运化，并与甘草一道逆转筋膜挛缩使其能量恢复正向布散，就会解决厥逆、烦躁、吐逆的问题，而咽中干用甘草，与少阴病咽痛用甘草的原理是相似的。也就是说用甘草解决了筋膜逆的问题，咽中干就解决了；用干姜解决了水液逆向运行的问题，再让他恢复正常的运行，让胃去吸收水液往全身运行，烦躁吐逆就解决了。在这个基础上，如果有功能低下的时候再加附子，所以说甘草干姜汤是四逆汤的基础。

从这一条上可以深刻地理解经方的本质就是扶阳，跟时方派胃里津液不足就用增液汤区分开了，因为虽然增液汤能养阴增液，但在烦躁吐逆的情况下，全身的阳气逆行进入胃中，是不具备对津液的吸收能力的。

服用甘草干姜汤以后，厥愈足温了，厥愈足温代表着全身筋膜的拘挛松开了，全身津液的逆行恢复了正向运行了，这个时候足就温暖了。但足虽然温暖了，但的挛急还是存在的，这是因为下肢经脉中的营血还还存在因虚而滞的问题，血滞则刺激筋膜，从而引起刺激挛引的现象而“脚挛急”。那么这个时候继续用甘草缓和筋脉的挛急，同时加芍药缓和平滑肌的挛缩，增加下肢血脉和组织液的灌注，打通凝滞的血脉，共同缓解腹部和下肢的挛缩，所以说用“作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。我们说桂枝加芍药汤，腹满时痛，按的时候腹部是痉挛的，小建中汤腹肌也是痉挛的，都是用芍药缓解痉挛，同时芍药入血分，他要促进组织中血液的流动，所以有缓急止痛的效果。所以说甘草干姜汤是作为一个治疗阳气和津液逆行导致胸满烦躁的方子存在的，这个方子偏于治上；而芍药甘草汤是作为缓急止痛的的方证来存在的，如果偏寒加附子就是芍药甘草附子汤，在治疗下肢挛急疼痛中使用极广。

厥逆、烦躁、吐逆都好了，下肢也不痉挛了，但这只是用桂枝汤攻表产生的辨证解决了，原发病会怎么发展呢？因为原来是阳明气分白虎证，有气分热的因素，有伤津的因素，下一步发展就是胃气热而谵语。所以少于调胃承气汤。调胃承气汤、小承气汤、大承气汤比较，调胃承气汤热在心下胃，痞满结石都不明显，用大黄、芒硝、甘草是以泻代清，不以攻下为主。小承气汤病位在大腹小肠，阻滞了胃气通降，以胀满为主，用要以大黄、厚朴、枳实消胀为主，尚未形成燥屎，故不用大承气汤攻下，攻之则先硬后溏，因为形成燥屎。大承气汤病位和小承气汤相同，但已形成燥屎，故在小承气汤通降胃气的同时，要用芒硝软化燥屎而为大承气汤。

无论大承气汤、小承气汤汤、调胃承气汤甚至桃核承气汤，病位都不在大肠，而是在胃和小肠。若是因为大肠重吸收水液而造成大便干燥，这属于习惯性便秘，是脾约之类，不能用承气汤之类，应该用麻子仁丸、土瓜根散及大猪胆汁灌肠润肠通便即可。

我之前治过一个病人，是个急性肾盂肾炎，高热、腰疼、尿频、尿急、尿痛，他之前吃的是有附子的扶阳的方子。服用后极度口干，舌苔干燥而黄，但大便无明显干燥，我就给用服用了调胃承气汤，只服用了两付就不渴了。急性肾盂肾炎极为消耗心肾真阴，损耗心阴则津不能上承，所以用一点附子就会很敏感。但他本身还是有虚寒证的，所以用了调胃承气汤后出现了腹胀满，此时是厚朴生姜半夏人参汤证，服用后腹胀满就好了。

我还见过一个慢性肾盂肾炎的病人，舌象的变化很有意思，白天还正常，每天晚上十点左右，舌面中央部位开始出现一块正圆形的舌苔剥脱，还会不断改变形状，一两个小时后自行复原。夜班大夫观察到过好几次，我也觉得很好奇，但自己一直也没有遇到，也觉得不可思议。过了四五天这个病人突发心绞痛转到心内科去了。整个过程也表明急性肾盂肾炎会耗伤肾阴进而及于心阴，阴液不足胃中燥才导致舌中出现剥脱苔，因心阴受伤故最终导致发生心绞痛。

扶阳是一种非常重要的治疗理念，但并不是任何疾病、任何情况下都适合用附子之类扶阳，除了急性肾盂肾炎，更年期综合征潮热烦躁明显的时候最好也避免过早使用附子或其他过于温燥的补肾阳药，否则会加重潮热、烦躁、不寐，但更年期综合征阳虚畏寒为主时就可用用扶阳的方法。