018：肾周晕征又名肾周晕轮征。【影像表现】CT上肾前筋膜增厚，肾前旁间隙渗出、积液，肾周间隙内脂肪密度被月晕状低密度影代替，低密度影CT值较高，可>25Hu。【征象解释】肾周晕征是急性坏死性胰腺炎(ANP)并发症的CT征象之一，急性坏死性胰腺炎疏松结缔组织炎由含蛋自酶的胰液外滋引起，常发生在胰尾，表现为肾前筋膜增厚。穿破肾筋膜累及肾周脂肪层，形成肾周晕征。【讨论】急性胰腺炎病理学上分为2型：1）急性水肿型(间质型〕，较为常见，约占90%，胰腺呈弥漫性或局限性水肿，体积增大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。可有胰腺周围脂肪坏死，但无胰实质坏死改变。2）急性坏死型（出血型)。胰实质内腺泡和胰腺周围脂肪组织大片坏死，伴血管坏死出血，是本症的特点。腹腔内大量血性渗液，由于渗透液中含有大量胰脂酶，因而使网膜、腹膜及其他脂肪组织也大片坏死，此型病死率达50%。急性坏死性胰腺炎（ANP)可发生胰腺灶性或弥漫性坏死，并继发假性囊肿形成、感染、休克以及多器宫功能衰竭综合征等严重的并发症，病死率高。早期诊断ANP，早期评估胰腺坏死程度及严重度分级。并及时发现其并发症，是降低ANP病死率和提高生存率的关键。多排螺旋CT的出现及各种三维重建技术的应用，对ANP的评价优势更是日益突出，可反映胰腺及周围局部的情况，如胰腺实质有无坏死、胰周及腹膜后炎性扩散的范围、有无并发症等情况，为临床ANP诊断及治疗提供丰富信息。急性坏死性胰腺炎的CT诊断依据：1）胰周积液CT值<15Hu，系单纯的胰周积液；如CT值较高，>25Hu，是伴有脂肪坏死的指征；2）胰腺内低密度影，CT值可降为0~22Hu；3）增强CT示不强化区>3cm或胰腺受累区>30%，表现为点状、斑片状及大片状，如有出血时可见高密度影夹杂在低密度影中；4）坏死的范围可分为弥漫性、局灶性和多发性。评估急性胰腺炎预后最常采用Balthazar分级标准：A级—胰腺正常；B级—胰腺肿大，弥漫性或局限性增大，密度不均或有小区域的积液，轮廓模糊，但不伴有胰周积液；C级—炎症蔓延至胰周。除胰腺实质异常外伴有胰周积液及胰周脂肪密度异常；D级—炎症扩散至胰外1个间隙，示境界不清的积液试和炎性肿块；E级炎症扩散至胰腺邻近2个以上的区域，示积液或积气。程燕等报道胰腺坏死.与腹膜后扩散范围的关系；根据Balthazar等的文献报道，胰腺坏死程度与腹膜后炎性扩展范围是急性胰腺炎的2个重要顶后指标。在胰腺坏死>50%的急性坏死性胰腺炎中，腹膜后炎性扩展范围分级达E级的占70%，统计发现急性坏死性胰腺炎胰腺坏死程度与胰周、腹膜后炎性扩展的范围大小之间存在着统计学意义上的关联性。其趋势是坏死程度越重，腹膜后炎性扩展范围分级越大，反之亦然。因此，在多排螺旋CT影像中分析这两项指标显示了相当的价值，为影像分析及临床提供了更为丰富的提示和依据。肾周晕征提示腹膜后炎性扩展范围已经达到肾周脂肪层，Balthazar分级可达E级，是急性坏死性胰腺炎的一个可靠诊断与分级征象口肾周晕征有时与肾晕环征易混淆，肾晕环征以前是腹部平片的一个征象，肾周脂肪和邻近的炎症渗出吸收率不同从而导致平片上可以清楚地显示肾周脂肪的外周边缘，表现为腹部平片上肾周的透亮影，提示急性胰腺炎。肾晕环征在CT上就是肾前间隙的疏松结缔组织炎，表现为积液、渗出。肾周晕征是肾周脂肪层的疏松结缔组织炎，提示肾周筋膜已经突破。肾周晕征也可见于肾脏来源的疾病，如肾脏淋巴瘤、脓肿等突破肾被膜引起。

019：直线征

【影像表现】经动脉门脉造影CT（CTAP）肝实质内出现三角形或楔形低密度区，其与增强肝实质之间出现的直线样分界线，此线从肿块延伸至肝脏边缘，称为直线征。

【征象解释】直线征是肝脏肿瘤直接侵犯或血凝块阻塞门静脉分支的CTAP表现，以肝癌多见。三角形或楔形低密度区代表受累门静脉分支远侧低灌注区，增强肝实质代表门静脉分支血流量正常灌注区。

【讨论】直线征由Tyrrel等在1989年首先描述并正式命名。

CTAP是近年来提出的一种CT与血管造影术相结合的新的影像学检查方法，是将造影剂经导管注人肠系膜上动脉或脾动脉、于门静脉期CT扫描所获图像。其基本原理是，正常肝脏为双重供血，肝动脉供应的血液占20%~75%，门静脉占75%~80%。但肝脏绝大多数肿瘤仅有肝动脉供血，少数还有门静脉供血。正常肝实质与肝肿瘤之间血流灌注的差异是CTAP检测肝脏肿瘤的主要生理及病理学从础。CTAP的成功实施是由于门静脉山肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，对比剂由肠系膜上动脉或脾动脉注入后，经部分肠道或脾循环回流入门静脉至肝脏，使正常肝组织达到最大限度的强化，而大部分肝肿瘤无门静脉供血表现为低密度灶，与明显强化的肝实质形成强烈对比而被检出。

直线征首先由Tyrrel等提出。是指肝脏中央的肿瘤，其远侧低灌注区表现为较大楔形或扇形灌注缺损。形态沿肝叶或肝段分布，从肝脏中心部分指向包膜，与增强肝实质之间出现的直线样分界线。直线征形成的原因为邻近肿瘤的门静脉被肿瘤组织直接侵犯、门静脉瘤栓或肝门处的肿瘤压迫门静脉分支而造成门静脉管腔阻塞所致。文献报道，肝癌CTAP检查该征出现率为11.5%、36%及38.5%不等，但其共同特点是呈现典型的楔形或扇形灌注缺损。缺损的近侧在延迟CTAP或MRI检查时均显示有一大小不等肿块影，邻近门静脉显示不清、阻断或变窄，直线征也都消失。该征出现常提示肝脏肿瘤邻近门静脉受累及其所供血范围肝组织血流障碍，一方面有助于评价肿瘤真正的大小及与周围的关系，另一方面有助于临床制定不同的治疗计划口当怀疑直线征存在时，延迟CTAP及MRI检查是必要的，因为多数病例在延迟：CTAP和（或）MRI检查时，显示出病变的位置，并显示出病变远侧的正常肝组织，DSA经动脉门静脉造影有助于进一步确定门睁脉阻塞的部位及形成阻塞的原因。

CTAP时，肝实质呈密度均匀的普遍强化，而肿瘤组织由于血供因素表现为低密度区。但灌注异常区并不意味着肿瘤，它可能是良性或恶性肿瘤，也可能是非肿瘤的灌注异常，即非肿瘤性灌注缺损（又称为假阳性病变），后者主要原因很多、主要包括肝纤维化、局灶性脂肪浸润、变性结节、肝静脉未强化、解剖变异、肝门静脉栓塞等。

总之，在CTPA上直线征主要是由肿瘤或血栓阻塞门静脉引起。对于中心性肝细胞癌，此征具有非常重要的意义，因为出现此征即意味着肿瘤不可切除；而对于转移瘤患者，出现此征员然井不表示不能行手术治疗甲但至少可以提示外科医师肿瘤与门静脉关系密切。

020：珍珠项链征又名珍珠项圈征。
【影像表现】在CT或MRCP及T2W I上增厚的胆囊壁中多发、微小圆点状的高信号囊腔，大小2~7mm，一般为4mm，形似珍珠项圈。
【征象解释】胆囊肌层及上皮增生、肥大，粘膜外翻进入肌层形成罗-阿氏窦。因为罗-阿氏窦内充满胆汁，在MRCP或T2WI增厚的胆囊壁内可呈显著高信号点。
【讨论】胆囊腺肌瘤病是胆囊上皮及肌层增生，粘膜向增厚的肌层内突出或穿过肌层形成罗-阿氏窦，是胆囊的一种常见疾病。发病率为2.8%~5%或更高，常表现为胆囊壁的局限性或弥漫性增厚，因此必须与胆囊癌鉴别。
胆囊腺肌瘤病有3种分型：弥漫型、节段型、局限型。因为有这种形态变异，它可表现为弥漫性胆囊壁增厚或局限性、局灶性损害，可能被误以为胆囊癌口因此，胆囊腺肌瘤病与胆囊癌的影像学区别是非常重要的口病理学上，胆囊腺肌瘤病的特征表现是增厚的胆囊肌层中看到罗-阿氏窦，罗-阿氏窦的发现是诊断胆囊腺肌瘤病的关键点。
在静脉胆道造影中充满造影剂的罗-阿氏窦被认为是胆囊腺肌瘤病的特异性病征，也称为珍珠项链征。然而，罗-阿氏窦的显示率相对较低(大约5%)，因为胆囊不可能一直充满造影剂。虽然，静脉胆道造影检查前服脂肪餐可能改善罗-阿氏窦的显示，但还是不够；而且，静脉胆道造影用的造影剂频繁发生变态反应，有时可能导致过敏性休克口目前，对于胆囊疾病的非创性且方便的检查方法首选US。虽然US对胆囊腺肌瘤病的诊断有一定的敏感性，但因为它依赖操作者的经验，所以有一定的不确定性，其观察视野小、肠道气体、肥胖及与结石共存使US在胆囊壁的评估仁有一定困难。因此，Us在胆囊腺肌瘤病的诊断准确率只有60%。
CT及MRI可发现胆囊壁的局限性或弥漫性增厚，以及病变处勒膜层的早期强化和浆膜层的延迟强化，但很难与胆囊炎和胆囊癌相鉴别。罗-阿氏窦内含胆汁，在T2WI上表现为胆囊壁肿块内或增厚的胆囊壁内直径为4~7mm的类圆形高信号灶；在动态增强扫描图像上，表现为增强的肿块内或增厚的胆囊壁内不强化的低或无信号灶。由于动脉期CT或MRI增强比较低的对比度与空间分辨率，较多小的罗-阿氏窦无法显示，动脉期CT或MRI能鉴别最小直径5mm的罗-阿氏窦，而MRCP能鉴别的最小直径是3mm，MRI重T2加权快速自旋回波序列在胆囊腺肌瘤病中的诊断价值已经被研究，因为罗-阿氏窦充满胆汁，在增厚的胆囊壁中可呈显著高信号点。单次激发快速SE序列MRCP很少出现运动伪影和磁敏感性伪影，对于显示罗-阿氏窦，单次激发快速自旋回波序列MRI比动脉期CT或MRI增强扫描及重T2加权快速自旋回波序列更可靠。
珍珠项链征在诊断胆囊腺肌瘤病方面特异性较高，达92%。因此，在诊断胆囊腺肌瘤病和鉴别胆囊腺肌瘤病与胆囊癌中是较为特异性的。MRCP对于显示<3mm的罗-阿氏窦有一定困难。胆囊囊壁内钙化在CT上能帮助诊断胆囊腺肌瘤病，而在MRCP上可能成为一个陷阱。浓胆汁比正常胆汁有更短的T1时间，浓胆汁患者罗-阿氏窦可能无法鉴别。因此珍珠项链征在这些患者中不能被鉴别，特别是用长回波时间的MRCP技术。浓胆汁T1时间短，在T1W I中显示为高信号强度。因此T2W I可能对证明罗-阿氏窦有帮助。因为胆囊壁内脓肿或黄色肉芽肿的存在。黄色肉芽肿性胆囊炎可能显示类似的珍珠项链征。胆囊腺肌瘤病与胆囊癌有时可以共存，员然很少见，但有这样的病例限制了珍珠项链征鉴别胆囊腺肌瘤病与胆囊癌。因此，那些局部胆囊腺肌瘤病的患者特别要密切随访检查，即使在MRCP图像上已明确异示珍珠项链征。

021：囊中囊征又名子囊征。
【表现】肝细粒棘球蚴病在B超和CT检查时，母囊内出现大小不一、数目不等的子囊，形成多发或蜂窝状，有时呈车轮状。
【解释】囊中囊征为囊型肝棘球蚴病的特征性表现，母囊即为棘球蚴囊本身，子囊山母囊生发层产生的生发囊或头节。生发囊脱落于囊中，形成子囊，漂浮于母囊中，形成特征性的囊中囊征。
【讨论】肝棘球蚴病即包虫病，是由棘球锄寄生于肝脏引起的，其发生率居人体棘球蚴病首位，占人休棘球蚴病的53%~75%。主要流行于牧区，患.者有牧认生活史或与犬、羊及其皮毛接触史。
肝棘球蚴病分为两型，山细粒棘球蚴虫卵感染引起的细粒棘球蚴病和山泡状棘球蚴虫卵感染引起的多房棘球蚴病。细粒棘球蚴病约占98%，泡型棘球蚴病少见。两型棘球蝴病的感染途径相同，虫卵被吞食后在小肠内孵出六钩蚴，黝经肠壁血管随血流经门静脉入肝，逐渐发育成肝棘球蚴囊，但其在肝内发生病理改变不同。囊中囊征可见于细粒棘球蚴病。
细粒棘球蚴形成的棘球蚴囊多寄生在肝右叶，常单发，少数多发，呈缓慢膨胀式生长，逐渐长大成巨囊。在生长过程中，棘球蚴囊周围炎症反应形成较厚的纤维性包膜，构成了棘球蚴囊的外囊。棘球蚴囊本身为内囊口外、内囊之问有丰富的血管可保证棘球蚴囊的血供。内囊很薄，山外层的角皮层和内层的生发层组成。角皮层起到保护生发层和吸收营养的作用；生发层有很强的繁殖能力，可向囊腔内生成带细蒂的生发囊，内含许多头节。生发囊脱落于囊中，形成子囊，漂浮于母囊中。头节也可产生子囊。子囊与母囊相同，可继续产生生发囊或孙囊，形成祖孙三代共处一囊中。囊壁破裂为严重的并发症。囊内含有毒性蛋白的液体，可引起变态反应，甚至发生过敏性休克；破裂出的头节种植于腹腔继发新棘球蚴囊。长期生长的棘球蚴囊内囊壁可发生钙化。
临床表现.呈慢性过程，早期可无症状，或出现变态反应。进展期囊肿增大，出现腹胀、食欲缺乏、肝大。常伴有右胸腔积液。实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性。
肝棘球蝴囊肿的超声特点与一般囊肿相似，可见单囊或多囊的无回声区。依据其特征分为单囊划、多囊型、噢沙型、混合型和母子囊型。可见囊中囊，即母子囊回声和钙化囊壁的强回声，少数囊内不均匀细粒状、条带状、岛屿状的囊沙回声。
细粒棘球蚴病的CT表现颇具特征性，在肝棘球蚴病的诊断，棘球蚴囊肿的定位，了解囊肿数目、大小和形态及并发症方面，CT是一种主要的检查手段。主要表现有：1）单纯囊肿型，肝棘球蚴囊肿大小不一，单发或多发，呈圆形或类圆形，有时呈浅的分叶轮廓，病灶边缘光整、清晰口囊壁密度略高于肝组织，囊壁厚为1~5mm，内外囊壁紧贴，有文献报道，单纯囊肿型可形成双层囊壁结构，显示双壁征。钙化或合并感染时，囊壁明显增厚。囊内密度均匀一致，CT值为-15~25Hu，单纯清澈的囊液密度呈水样，干涸或合并感染时密度升高，注射造影剂后密度不变（无强化）。2）囊内囊，母囊内出现子囊，即囊中囊征，为肝棘球蚴病的特征性表现，文献报道出现率为52. 1%。子囊的数目和大小不一。而且无钙化的子囊密度总是低于母囊，近周边部新生的子囊密度常低于中心部较陈旧的子囊，因而易被CT显示。多个子囊充满母囊时呈多房状或蜂窝状改变，如主要分布在母囊的周边部分则呈车轮状。3）钙化也为常见表现，外囊壁钙化呈弧形或蛋壳状，厚薄可不规则，囊内容物（母囊碎片、退化的头节和子囊）钙化常呈无定形的条片状或片状。4）母囊破裂分离，丙感染、损伤或囊液外漏，可造成内囊分离，有以下几种表现：内、外囊部分分离，CT图像显示为双边征、天幕征；内囊完全分离、塌陷、卷缩并悬浮于囊液中，形成特征性水蛇征、水上浮莲征或水上百合征。偶尔完全分离脱落的内囊撒开呈飘带征。5）并发症以感染最为常见，感染性棘球蚴囊肿有以下特点；囊内密度增高；囊壁增厚；偶见气泡影或形成气-液平面，在排除手术或穿刺术后，被认为是肝棘球蚴囊肿感染的可京征象。此外，因手术或自发破裂后，含头节的囊液流入膜腔内，形成腹腔内棘球蚴囊肿，偶尔可破入胸腔内。
上述各种征象可在同一病例的不同囊内甚至同一囊内见到。CT和B超均为本病的重要检查方法，依据肝棘球蚴病的特征表现囊中囊征等，CT诊断准确率达99%。CT显示各种形态的钙化优于超声，而超声较易发现子囊的壁及囊中碎片等。