图1-10过度向下牵拉喙突及附着其上的肌腱会损伤肌皮神经,导致肌皮神经麻痹或撕裂。

喙肱肌和肱二头肌短头联合腱的下方是横行的肩胛下肌纤维,该肌肉是肩关节囊前方唯一的覆盖物(图1-11)。在肌肉穿过关节腔的部位,一个滑囊将其与关节囊分开,此滑囊可与关节腔相通。对于习惯性肩关节前脱位的患者，肩胛下肌常与关节囊形成粘连,此时两层结构不易分清。外旋上肢可使肩胛下肌紧张并显露出肌腹部，有利于识别此肌的上、下缘。外旋上肢还可以增加肩胛下肌和腋神经的距离,该神经从肩胛下肌下方穿出(见图1-11)。

图1-11 A.肩胛下肌位于切口的深部，肩胛下肌的切口与其肌纤维方向垂直,靠近肌腱。注意腋神经在肩胛下肌的下缘从前向后通过四边孔。B.切断肩胛下肌时将臂置于外旋位，可使腋神经远离肩胛下肌的切口线。

在肩胛下肌下缘最易辨别的标志是一束横行的血管束,中间为动脉,上下为伴行静脉,此血管束通常需要结扎或电灼(图1-12)，肩胛下肌的上缘不清晰,并与冈上肌肌纤维相混合。

图1-12在肩胛下肌下方插入一弯血管钳。位于切口下端的血管束标志着肩胛下肌的下缘。

在肩胛下肌和关节囊之间由下向上插入一钝的器械(见图1-12)、先用缝线将肩胛下肌肌腹部标记好、以防止肌肉切断后向内侧回缩消失,并有助于将切断的肌肉重新缝合。随后距肱骨小结节肩胛下肌止点2.5 cm处切断该肌（图1-13)。需要注意的是,肩胛下肌的部分肌纤维止于关节囊上,在切断肌肉时,稍不注意会切开关节囊,因为这两层结构一般不易分清。

图1-13切断肩胛下肌的末端,并在此肌断端缝数针牵引线,以防其向内侧回缩。肩胛下肌的一些纤维直接进入关节囊。

也可向内旋转肩关节,确认肩胛下肌在肱骨上的止点,用骨膜起子将其止点连同部分骨膜剥离,这样可以保留更多的外侧肌肉附着,最后用“U”形钉固定。

如果必须进行选择性修复,则要纵行切开关节囊,进入关节。每一种修复有其特殊的切开部位（图1-14)。