作者：小歪
本位为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
当你遇见重症肺炎患者存在低氧血症，符合气管插管指征，但是临床表现为对缺氧耐受的情况，你是否立即采取器官插管及有床机械通气，还是先尝试无创呼吸机辅助通气，以期避免一部分患者的器官插管。当病因学不明确的时候，你是否会首选进行气管内吸引留取痰标本，包括纤支镜检查及肺泡灌洗？临床上很多时候我们经常面临一些大大小小的抉择，或许对患者的病程演变和预后起到至关重要的作用。最近我科收住一例重症肺炎的患者，经治疗后短期预后良好，病情平稳后转出ICU。但本着在患者身上不断学习和进步的态度，有些疑惑和反思也不断萦绕在心头。所以今天和大家分享这个病例。
病例概述
患者男性，69岁，因“发热7天，呼吸困难2天”于11月20凌晨入住我院重症医学科。7天前患者无明显诱因下出现发热，自测体温最高38℃，无畏寒和寒战，无咳嗽和咳痰，至当地卫生院就诊后，予口服退热药物对症处理（具体不详）后，自诉体温降至正常，之后自觉无发热等不适症状。2天前患者晨起时感呼吸困难，伴头晕及四肢麻木，活动后加剧，休息后症状无明显缓解，再次至当地卫生院输液治疗（具体不详），自诉呼吸困难等情况略有好转，但稍活动后上述症状再次加重，程度较前明显加剧，遂由家属送至我院急诊就诊。至我院急诊室时，患者体温38.8℃，心率121次/分，呼吸25次/分，面罩吸氧下（5L/分）经皮氧饱和度88%，胸部CT（图1）提示双肺炎症（右侧大片实变），右侧胸腔积液。急诊拟“重症肺炎、呼吸衰竭”收入院。
图1 可见两肺纹理增多，走向分布无异常，双肺实质见片状、斑片状密度增高影，边界欠清，内见支气管影，以右侧为著，呈大片实变影。右侧胸腔见弧形积液影
入院当天急诊的实验室检查结果：白细胞15.68X10^9/L，中性粒细胞百分比97.5%，血小板72X10^9/L，超敏C反应蛋白190.49mg/L，降钙素原6.93ng/ml，B型利钠肽53.70pg/ml，丙氨酸氨基转移酶15U/L，天门冬氨酸氨基转移酶34U/L，尿素22.26mmol/L，肌酐104.0ummol/L。患者重症肺炎，病原体不明确，不能排除混合感染可能，经验性予亚胺培南西司他丁0.5g静滴q6h 万古霉素100万IU静滴q12h 莫西沙星0.4g静滴qd抗感染。
入院后患者无创呼吸机辅助通气（FiO2 100%）下，虽氧合指数偏差（P/F约90mmHg），但患者自觉胸闷气急症状明显缓解，监测血气乳酸水平始终≤2mmol/L，循环稳定，神志清，无明显肺外组织缺氧表现，故予无创呼吸机辅助通气和高流量湿化吸氧交替。
当天晚上19点左右，为促进痰液引流及明确细菌学，予床边行纤支镜检查及肺泡灌洗（BAL），过程中见双肺支气管各段粘膜稍充血和肿胀，右肺各叶及段支气管大量白痰，质地不粘。留取痰培养，送检宏基因检测（NGS）。BALF后，先予高流量湿化氧疗，但患者指脉氧饱和度仅能维持在75%左右，遂予更换无创通气。然而患者自觉胸闷气急的症状较前明显加重，无创通气过程中憋闷感十分强烈，无法配合。急查床边胸片（图2）提示右肺白肺，左肺感染性病变，渗出较前进展。
图2 见两肺野纹理紊乱模糊，右肺呈白肺，左肺中下野可见斑片状高密度影
22点予床边紧急气管插管，并机械通气（FiO2 100%，PEEP 8cmH2O，f 15次/分，PC 23mmHg）。在上述呼吸机条件下仍不能改善氧合，逐渐增加PEEP至12 cmH2O，血气分析提示乳酸1.1mmol/L，PH 7.43，PaO2 49mmHg，PaCO2 30mmHg。
当晚患者气管插管及有创机械通气，虽然氧合指数始终维持在40-50mmHg左右，属于重度低氧血症，但是血乳酸始终维持在正常范围。尝试了俯卧位通气，但氧合改善不明显。故经与家属商议后，2020-11-21 10点左右予VV-ECMO治疗，设置转速3600RPM，流量3.6LPM，SPO290%以上，逐渐降低呼吸机参数为肺保护通气（PCV模式，PiO2 50%，PEEP10mmHg，f8次/分，PC12cmH2O），监测潮气量约为4-6ml/kg，氧合指数波动在65-80mmHg。
12-22 肺泡灌洗液NGS结果回报提示鹦鹉热衣原体，追问家属病史，患者近期在家饲养母鸡，有活禽接触史，考虑鹦鹉热衣原体为致病菌，停用亚胺培南西司他丁和万古霉素。加用哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h，并继续联合莫西沙星0.4g静滴qd抗感染。期间多起纤支镜下吸痰，并予营养支持、护肝、输血、改善凝血功能及其他脏器保护等对症支持治疗，之后患者氧合逐渐改善，逐步下调ECMO氧浓度及流量，适当上调呼吸机参数。于成功11-28撤离ECMO，12-5拔除气管插管，12-7转普通病房。
病例讨论
虽然对于ICU医生来说，这是个比较成功的病例，但之后进行反思，其实诊治过程中存在一些疑惑及诸多不足之处。
首先，病人入院时即存在严重呼吸衰竭，合并ARDS，我们选择了无创通气与高流量湿化氧疗交替给氧。假如入院就及时给予气管插管及有创机械通气，或者在无创通气后，氧合改善不明显的情况下，及时进行有创机械通气治疗，是否更合适，而不是顾及患者在临床表现为对低氧耐受就延迟插管。
其次，肺泡灌洗液（BALF）在肺部感染性疾病重的应用价值已毋庸置疑，通过BALF检测细菌学、微生物学、蛋白及生物活性介质，对细菌、真菌等检出等都有较大的意义。特别是NGS的出现，对诊断及治疗的价值更是如虎添翼，其价值也越来越被临床医生所肯定。但是存在以下几点争议：
1.在灌洗液的选择上，目前国内外指南对于25℃（室温）和37℃（体温）灭菌生理盐水尚无统一观点[1,2]。目前使用37℃灭菌生理盐水进行BAL操作比较复杂，而且这方面的研究也不多。《纤维支气管镜诊断治疗血.第二版》中对比两种灌洗液对患者血气分析以及肺功能的影响，结果显示除短暂导致患者PaO2下降外，37℃灭菌生理盐水对肺功能没有明显影响[3]。故在我们医院，基本采用室温下的灭菌生理盐水，但这究竟会引起局部毛细血管收缩、改变通气血流比、加重弥散功能障碍，是否只是短暂地导致氧合下降，以上问题均有待进一步的研究。
2.对于灌注量的选择也存争议，尚无统一的标准，但灌洗液的总量应控制在100-300ml左右，且为了避免患者不耐受，每次注入后都需计算回收量。当注入量大于回抽量的5%以上，或绝对值大于100ml以上，应停止对该区域继续灌洗，以避免由于灌洗段过度膨胀而增加组织破裂和/或炎性介质释放的风险[2]。我们临床上采用负压吸引，回抽液（包括痰液）直接进入吸痰罐中，并没有较为精确地计算。在反复多次灌洗后，对于注射量和回抽量差值的估算偏差可能会更大。
3.该患者痰量较多，在主支气管内就可见大量痰液。当通畅的大气道发生病变时，BAL前可能会遇到大气道内的痰液，将其吸取的清洗液是否能当做BALF的回收液呢？美国胸科学会建议，在BAL过程中所有的灌洗液均能混合仪器进行检测处理（包括第一个回收的等分）[2]，而国内指南提出，将第一罐回收液单独处理，其余回收液可混合处理[1]。我们根据国内指南是将第一罐回收液单独处理，这或许无形当中增加了灌洗的次数及灌洗量。如果我们仅仅是吸取痰液留取细菌学标本送检，减少肺泡灌洗，对于该患者是否更合适？
最后，该患者对低氧的耐受程度是出乎我们意料的。对于一个基础没有结构性肺病的患者，持续一晚上维持P/F 40-50mmHg，乳酸依旧能够维持在正常水平，循环保持稳定，这是不寻常的。在ICU病房中，我们经常看到重症患者经历一过性的低氧血症后，在短短几分钟内可能就足以引起乳酸的升高，以及血压的下降。众所周知，乳酸是无氧酵解的产物，乳酸阈反映人体的代谢供能方式由有氧代谢为主开始向无氧代谢为主过渡的临界点。但是，乳酸又不单单是无氧酵解的产物。相反，在对于高代谢状态的部分反应中，特别在脓毒症中，乳酸是一种重要的能量“穿梭机”，它是由各种代谢产物触发所产生的。查及文献，可能对于不同年龄、体格、基础条件的患者以及不同耗氧量，低氧血症的耐受情况是不同的[4]。安静状态下患者能耐受的最低氧分压因人而异，但究竟是否存在乳酸阈、低氧阈以及该阈值的范围是多少，目前仍无定论，有待我们进一步的探索。
以上是我的对这例“看似成功”的病例引发的一些疑惑以及反思，希望能和各位前辈及同道一起讨论和分析。在临床诊疗过程中，愿我们不断学习、不断反思、不断进步。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(8):578-583.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.08.007.
[2] Meyer KC, Raghu G, Anofficial American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinicalutility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lungdisease. [J]Am J Respir CritCare Med. 2012 May 1;185(9):1004-14.
[3] 刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学(第二版)[M].北京大学医学出版社,2009.
[4] David CP, Harry BR, The anaerobic threshold: 50 years of controversy. [J]J Physiol. 2020 Oct 28. 10.1113/JP279963.
