体温正常值图片（体温表实拍图正常体温）

图11 焦痂

该病例提示，1.降钙素原对于感染性疾病有价值；2.对于重症患者尽快NGS检查能及时明确诊断拯救生命；3.流感流行季对于发热病人流感必查，如果临床特点符合流感，即使咽拭子阴性也不能排除流感^[7]。

病例5

病史：患者，男，39岁，温州永嘉人，有钓鱼爱好。发热乏力3天。

患者3天前出现胸闷乏力纳差，体温37.5℃左右，无明显咳嗽咳痰，无意识障碍，无胸痛腹痛。

辅助检查：肺部CT：两肺广泛散在病变。血常规：白细胞 10.93*10^9/L；中性粒细胞% 87.4%；嗜酸细胞% 1.4%；红细胞 4.11*10^12/L；血红蛋白 131g/L；血小板 37*10^9/L ↓；C反应蛋白(超敏) 230.1mg/L ↑；降钙素原（PCT） 1.8 ng/ml↑；肾功能：尿素氮 9.4mmol/L ↑；肌酐 221μmol/L ↑；血气：PH7.406，氧分压71.1 mmHg ↓;二氧化碳分压35.8 mmHg;剩余碱-1.7 mm/L；乳酸（全血）2.1 mm/L; 凝血酶原458.4mAu/ml(正常值11-32)↑；B超提示慢性肝病；大小便常规、肿瘤系列、肝功能、肌炎谱阴性、ANCA系列、尿培养、血培养均正常。

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图12 肺部CT

治疗过程：患者肺部多发病灶，需与“肺结核、肺泡蛋白沉积症、ANCA相关性血管炎、过敏性肺炎”鉴别，查体发现患者腓肠肌压痛，血NGS：问号钩端螺旋体；BALF NGS（图13）：软弱贫养菌、唾液链球菌等，结合地域流行病特点及下河病史，查体腓肠肌压痛、血小板低及凝血功能、肾功能障碍及肺部CT表现，考虑“钩端螺旋体”感染，予青霉素治疗后好转。

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图13 BALF NGS报告单

该病例提示，对于不明原因发热，1.需结合当地的流行病特点，笔者查询文献发现温州地区FUO感染性疾病占64%，其中结核（包括肺外如肾、骨、中枢等部位结核）、伤寒最多见，少见布鲁氏菌、恙虫病、隐球菌、钩端螺旋体、肺吸虫；感染部位以肺、肝胆、泌尿系统、心脏瓣膜最多见；肿瘤（淋巴瘤多见）、结缔组织病、不明原因各占10%左右^[4，8]；2.NGS结果需与临床结合指导治疗，虽然NGS敏感度50.7%比培养的35.2%高，但仍会因采集部位、破壁技术不足、去人源化、数据库错误等问题出现假阴性^[9]。

参考2022 年《新英格兰医学杂志》（NEJM）一篇综述FUO诊疗流程如下^[10]：首先询问病史有无流行病学史、动物接触史，药物使用史等来排除地方特色传染病、药物热、鹦鹉热衣原体、隐球菌、猫抓热、布鲁氏菌、过敏性肺炎等。然后通过查体来排除恙虫病（焦痂）；皮肌炎（Gottron征、Gottron征、技工手）；系统性红斑狼疮（蝶形红斑）；类风湿性关节炎（四肢小关节对称性胀痛）、白塞病（口、眼、生殖器溃疡）；伤寒（玫瑰疹、相对缓脉）；成人Still病（皮疹）；川崎病（结膜充血、颈部淋巴结肿大、杨梅舌、唇干裂、肢端脱皮）；多发性骨髓瘤（贫血貌、骨痛）；甲状腺功能亢进（突眼征、手抖、甲状腺肿大）；感染性心内膜炎（出血点、Roth斑）；痛风（第一趾关节突发红肿热痛）。然后通过常规辅助检查发现病变部位及特异性相关疾病，或大概判断出感染性或非感染性疾病。如仍一头雾水，可以通过PET-CT或PET-MRI发现感染灶予以侵入性检查^[2]。另外随着科学技术的发展，还可以通过NGS技术来快速确定病原体，肌炎谱检查排除无皮疹型皮肌炎；G试验、隐球菌荚膜试验及GM试验排除真菌性感染；PPD试验或干扰素释放试验排除结核（我国结核多发，阴性结果有一定参考价值）；胃肠镜侵入性检查发现胃肠道肿瘤、炎症性肠炎；骨髓穿刺排除血液系统疾病及骨髓感染；支气管镜检查，可做病理及BALF NGS、GM、结核X-pert、TBNA等检查来排除肺肿瘤、多发性血管炎、肺泡蛋白沉积症、结节病、结核或其他病原体等^[11]。

FUO诊疗流程（2022NEJM）

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