在保险理赔单据中，除了费用资料，还包括病历资料。前面两期推文已经介绍了费用资料：门诊发票、医保结算单和医保费用清单，本期来给大家介绍病历资料，包括：住院病历和门诊病历。
一、住院病历和门诊病历是什么？病历是医生记录病人病情和医疗情况的资料，包括住院病历和门（急）诊病历。具体来说，住院病历是患者住院开具的病历，门诊病历是患者在门诊就医时开具的病历。这些记录包括文字、数字、图表、影像等不同形式的信息。
住院病历包括：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
门诊病历内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。
病历不光是医生的诊断记录，更是一种法律文书，可以作为向保险公司申请理赔的重要依据，病历填写关乎是否能拿到赔偿。健康险理赔基本都会涉及病历，还有医保、医疗险、意外险（意外医疗部分）、重疾险的场景也会用到。
理赔时，住院病历所必需的是：入院/出院记录、病案首页、诊断证明、手术记录、各类检查/检验报告单（如B超、CT、血检、尿检等）、病理报告。
二、如何获取住院、门诊病历？个人拿着身份证或医保卡等证件，可以去医院或线上获取病历。
获取住院病历：
（1）病案室：住院后7-30天，拿着个人证件去医院的病案室复印所需的住院病历
（2）医院APP：住院后3个工作日左右，申请快递或自取
（3）线上申请：住院时扫码申请，可快递到家
（4）小程序：部分城市支持，有医寄通、病案通、掌上病案速递等平台
获取门诊病历：
（1）找医生打病历：挂号之后，找原来看病的医生或者其他医生打印病历
（2）服务台或自助机打印：拿着就诊卡去服务台或自助机打印电子门诊病历
平时看病最好把住院病历、门诊病历都归档存放，在需要的时候，如保险理赔，就可以比较顺利地走流程。
三、住院、门诊病历的简单解读（一）住院病历、入院记录
住院病历的证件包含很多，本文仅介绍代表性的一个：入院记录。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
下图是删除隐私信息后的一张真实入院记录：
图一：深智官网
入院记录主要包括六大部分的信息：
1、基本信息
字段包括：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。
2、现状与历史
字段包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等。我们分别来看看每个字段的意思。
（1）主诉：指患者就诊的主要症状（体征）及持续时间。
（2）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按照时间顺序书写。是住院病历记录的重点。
（3）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。
（4）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
（5）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、未次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
（6）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
3、体格检查
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
4、专科情况
根据专科需要记录专科特殊情况。
5、辅助检查
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。
6、初步诊断
是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病历应列出可能性较大的诊断。
（二）门诊病历
门诊病历的字段与入院记录差不多，只是内容更简单一些。
下图是删除隐私信息后的一张真实门诊病历：
图2: 深智官网
除了已经介绍的主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查以外，门诊病历还多了两个字段：诊断、处理。
1、 诊断
是医生通过诊断得出的明确结论，如果已明确诊断会有诊断全称，如果已明确临床病理会有具体的分型。
2、 处理
记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查项目，包括非药物处方、药物处方和随访处方等。
四、住院、门诊病历的智能识别解析技术病历的智能识别无论是在基础性研究还是实际应用中都是非常重要的领域，病历的信息抽取和知识挖掘会产生宝贵的医学知识。在保险理赔中，也充分应用了AI新科技，住院病历、门诊病历的智能识别解析技术的应用现已成熟。传统理赔流程环节冗长、理赔资料审核复杂，存在理赔效率低、案件时效长、差错风险高等痛点。AI技术赋能下的智能理赔可以实现高效理赔，提升用户满意度。
