今天继续讲血管发炎的风湿病，这类病都比较难治，而且控制率比较低。
上两讲呢，我们介绍了侵犯中小动脉和大动脉的炎症，今天讲的，是侵犯 毛细血管和微小动静脉的系统性坏死性肉芽肿性血管炎，名字叫"韦格纳肉芽肿"（下面我们就简称WG）。WG是一种自身免疫病，是抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎的一种。
典型的WG有三联征：上呼吸道、下呼吸道（肺）及肾脏病变。
WG的发病是男性多于女性，可以在任何年龄段，但通常是40-50岁为发病高峰，平均发病年龄41岁。
初始症状不典型，可能有发热、疲劳、食欲缺乏、体重下降、关节痛和盗汗等，其中发热最多见。
联系一下三联征来说WG的症状，方便大家"对号入座"：
上呼吸道：往往是首发症状，比如持续性流涕，而且还不断加重，导致上呼吸道阻塞和疼痛。可以伴有鼻粘膜溃疡和结痂，鼻出血。鼻窦炎可以症状轻，也可以严重到鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管阻塞引起中耳炎，所以呢有听力障碍甚至耳聋。有一部分患者因为声门下狭窄出现声音嘶哑和喘鸣。
下呼吸道：肺的病变是WG的基本特征之一，月50%的患者发病时就有肺的问题，总结80%以上的WG患者在整个病程中会出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血、胸膜炎是最常见的症状。一旦出现大量肺泡出血的话，就会发生呼吸困难和呼吸衰竭。 大概有1/3的患者做胸片有肺内的阴影，但是没哟临床表现。
肾脏病变：20%的WG患者发病时极有肾的问题，整个病程中约80%的WG患者肾脏会出现问题。肾脏一旦有问题，就发展的很快，可以出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型尿，病情严重的时候还有高血压和肾病综合征，最终导致终末期肾衰竭。有一部分WG患者起病时没有肾脏病变，但会逐渐发展成肾小球肾炎。
除了上呼吸道、下呼吸道和肾脏病变的三联征，其他系统也会出现问题，要不然WG怎么会是一种系统性坏死性肉芽肿性血管炎呢。
眼：50%WG患者有眼睛的问题，其中15%的患者首先从眼部发病。表现为眼球突出、视神经及眼肌受损、结膜炎、角膜溃疡、巩膜外层炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等等，眼的任何结构都有可能出现问题。
皮肤黏膜：有的WG患者会出现下肢可以摸到的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点或瘀斑、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成、浅表皮肤糜烂等等。最常见的是皮肤紫癜。
神经系统：1/3的WG患者有神经系统问题，表现为多发性单神经炎。还有些患者有脑神经的影响，10%的WG患者因为脑血管炎出现中枢神经系统问题。
关节：比较常见，大约30%的WG患者发病时有关节疼痛或肌痛，整个病程中大约有70%的患者都有关节问题（但不一定是关节炎），最终大约有1/3的患者会出现关节炎。
心脏：心包炎、心肌炎。
消化道：胃肠道受影响时会出现腹痛、腹泻及出血。脾脏也可受影响。
泌尿生殖系统（肾脏见上面）：如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎，一般比较少见。
WG的检查没有特异性的指标，一般来讲，血沉和C反应蛋白这些炎症指标是高的，包括血常规出现中性粒细胞和血小板计数高。尿常规可以出现镜下血尿或红细胞管型。
抽血查血管炎抗体时，90%的WG患者会出现胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（C-ANCA），这个抗体针对的抗原是蛋白酶3（PR3）,所以检查单会标记成：PR3-ANCA。 病情不活动，也就是缓解或者稳定期的时候也有40%的WG患者会出现PR3-ANCA抗体阳性，所以这个抗体阳性与WG的病情活动有关，很有参考价值的。
胸片对WG诊断非常重要：胸片和胸部CT显示双肺多发性病变，以双下肺多见，病灶呈结节样、粟粒样、局灶性浸润、可以有空洞。如果出现弥漫的毛玻璃样透亮度下降，提示肺泡出血可能。上呼吸道X线提示鼻旁窦黏膜增厚，甚至鼻或鼻旁窦骨质破坏。
病理检查诊断WG的重要依据：病理检查显示肺及皮肤小血管的纤维素样坏死，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、阶段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。
诊断标准：美国风湿病学会1990年制定的WG分类标准：
- 鼻或口腔炎症：痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性的鼻腔分泌物；
- 胸片异常：胸片提示有结节、固定浸润病灶或空洞；
- 尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞>5/高倍视野）或出现红细胞管型；
- 组织活检有肉芽肿性改变：动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变。
符合2条或2条以上可以诊断WG，诊断敏感性和特异性为88.2%和92.0%。
WG经常被误诊，为了能早期诊断，对一下情况者应反复进行活组织检查：
不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及鼻旁窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。
除了组织活检，抽血查ANCA抗体及肺部CT是非常重要的。
血管炎种类比较多，鉴别也比较困难，像显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎等，我们后续再讲。
这个病的治疗呢，当然是糖皮质激素 免疫抑制剂。国内喜欢用经脉滴注环磷酰胺，国外呢，认为最有效的是每天口服2mg/kg环磷酰胺联合糖皮质激素治疗。因为环磷酰胺可以引起白细胞低，所以治疗过程中要反复做血常规，要让白细胞数维持在大于3000ul，这个时候中性粒细胞数目一般是1500/ul。这样的话就可以在不增加感染风险的情况下诱导WG的临床缓解。有研究显示，在临床缓解后，还要维持使用环磷酰胺至少1年，才可以考虑逐渐减量。环磷酰胺在病情缓解后可以改为甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、或吗替麦考酚酯治疗。
治疗开始的时候需要环磷酰胺联合糖皮质激素，一般采用每天泼尼松1mg/kg，控制后改为隔日用药，逐渐减量，约6个月后停用。
采用这个方法，大概有90%的WG患者可以出现显著改善，75%的患者可以完全缓解。
当然啦，并不是所有WG都要采用系统性的免疫抑制疗法，比如孤立的鼻窦、关节或皮肤的病变，需要仔细权衡治疗的获益和风险。
声门下气管狭窄和支气管内狭窄则是典型的对系统性免疫抑制治疗反应不佳的疾病表现，可以考虑外科治疗。
