我们都知道,甲癌经过合理科学的治疗后,预后很好,绝大部分人不会因为甲癌而影响其寿命。
但,前提是,需要定期复查评估病情,以及在医生的指导下服用合适的甲状腺激素进行抑制替代治疗。
甲癌患者在术后,有一个血清学指标需要一辈子去关注。
是Tg吗?不是!
我认为,应该是促甲状腺激素,即TSH。
为什么呢?因为每一个分化型甲癌患者都需经历治疗三步曲,即手术病灶切除、碘131治疗以及TSH抑制治疗。在这三步中,部分患者碘131不是必需,但是手术和TSH抑制治疗是必不可少的,其中手术是前提,TSH抑制治疗才是关键中的关键。
什么是TSH抑制治疗?应用超生理剂量的甲状腺激素,将TSH降至低于正常范围,甚至检测不到的程度。
为什么要进行TSH抑制治疗?这是因为垂体分泌的TSH对甲状腺细胞的生长有正向促进作用。分化型甲癌细胞并未完全丧失正常甲状腺细胞的分化特征,仍可表达TSH受体,因此TSH也能刺激癌细胞的生长,成为肿瘤进展、复发和转移的病理生理基础。鉴于甲癌的这种“激素(TSH)依赖性”特点,术后TSH抑制治疗应运而生,一方面补充手术造成的甲状腺激素缺乏,另一方面抑制癌细胞生长。
TSH抑制治疗,该如何实施?根据《碘131治疗分化型甲状腺癌指南(2021版)》,TSH抑制治疗是以药物治疗为主, 首选左甲状腺素口服制剂,国内常用为优甲乐。建议在晨起空腹清水送服,早餐前30-60分钟(最好60分钟)以上空腹顿服最利于维持TSH水平的稳定,特殊情况下如不能保证晨间空腹用药,也可选择睡前口服。
在药物选择方面,干甲状腺片不作为首选,因其内T3/T4成分不稳定,以导致甲癌患者TSH波动,不利于随访及病情监测。
那么,TSH控制在多少才合适?(1)对于高危患者,推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。
(2)对于中危患者,推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。
(3)对于低危患者,已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及(<0.2ng/mL)的患者,推荐将TSH维持在正常参考值的下限(0.5-2mU/L)后继续观察。
(4)对于低危,已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平(<10ng/mL)的患者,推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。
(6)对于低危,但未行碘131清灶治疗,Tg水平较高的患者,同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察。
(7)对于仅行单侧腺叶切除的低危患者,推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平(0.5-2mU/L)后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平,则无需再行甲状腺素治疗。
TSH抑制治疗,需要注意什么?长时间将TSH控制在正常值下限,也就是亚临床甲状腺毒症状态,尤其是TSH<0.1时,可能带来一系列的不良反应,主要表现为对心血管系 统和绝经后女性骨骼系统的影响。应适时采用β受体阻滞剂等措施治疗或预防心血管系统不良反应,采用包括活性维生素D在内的抗骨质疏松正规治疗。
因此,TSH抑制治疗目标的设定应兼顾不良反应风险,不要一味求低,并规律复诊,在随访和动态评估中及时调整TSH控制目标。
随着对甲癌疾病特点、TSH抑制治疗有效性和亚临床甲状腺毒症危害认识的不断加深,2012年开始倡导要根据初始复发危险度分层设定相应TSH抑制目标,低危患者无需长期、过度抑制。