文章来源 ：文小叔说

从一则医案开始说起...

“饮食自倍，肠胃乃伤”医案分享

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患者得病的起因

这个医案出自金元时期著名医学罗天益的《卫生宝鉴》。下面来看看这个医案的基本情况。

癸丑岁（公元1253年），罗天益跟随王府的人，到了一个叫做瓜忽都的地方（现属内蒙古自治区），去住冬，即军队驻扎。

当时罗天益是一个随军的医生，遇到了一个叫博兔赤马刺的患者，30来岁。

他狩猎的时候弄了一些兔子，用火烤着吃，当时在在场的人，每个人都只吃了一只，但这个马刺一个人吃了一只半兔子。

晚上抵达军营的时候，他极其疲倦，又觉得非常干渴，就喝了湩乳一斗多。什么叫做湩乳？就是马奶酒。

大家看这个患者长途跋涉行军，极度疲劳，吃了很多的肉食，这种肉是烤的兔子肉，晚上临睡前喝了那么多马奶酒。大家要注意这个马奶酒里边既有奶的成分，又有酒的成分。

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患者具体症状

以上就是这个病案的一般的经过，下面来看他的具体症状。

“是夜”，当天晚上；“腹胀如鼓”，肚子胀得很大；“疼痛闷乱”，就是有堵胀、闷胀、疼痛的感觉；“卧而欲起”，睡了就想起来；“起而复卧”，起来又躺下睡；

“欲吐不吐”，想吐吐不出来；“欲泻不泻”，想拉又拉不出来；“手足无所措”，不知如何是好。

“举家惊慌”，全家人非常担心他，不知道该怎么办，急忙请随军医生罗天益给他治疗，详细说了吃饭前后的这些经过。

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医生的诊治与分析

再来看脉象，“诊其脉，气口大一倍于人迎接，乃应食伤太阴经之候也，右手关脉又且有力”。

伤于脾胃属于阴。寸口的脉大于人迎一倍，是此时的一个病理反应。

在这个双寸口脉里，他又重视右手的关脉。右手脉，对应肺脾肾，尤其是在关脉的地方，显示是脾胃受伤的症候。因为它是实证，所脉象有力。

在分析中，罗天益又谈到了，患者之所以会得这个病，是因为“烧肉干燥，因而多食则致渴饮”，烤肉吃得太多让人烦渴，渴了之后又喝湩乳。湩乳是至阴之物。

“干肉得湩乳之湿”，一个是干燥的阳性食物，一个是阴性的、滑性的食物，“是以傍满于肠胃”，这两者加起来灌满了他的肠胃。

治法是“肠胃乃伤、非峻急之剂则不能去”。患者是因吃得过多、过杂，瘀堵了肠胃，采用的方法要么是“吐”、要么“泻”。

处方里面涉及到两种药，一个是三物备急丸，患者吃了五粒，有排气，但是患者还是想拉，但拉不出来。看来药力是不够的，他又加了备急丸五粒，之后又给了5钱的无忧散。

过了一会儿，患者就开始大吐，吐了之后，又拉了十多次，拉出来的这些东东，都是粪便与清水混合在一起排下来的，有两斗多（两斗是很很多的）。

病人自己觉得“腹中空快，渐渐气调”，天亮的时候，给病人喝了一点点稀粥。

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三物备急丸方解

三物备急丸是出自医圣张仲景的《金匮要略》，传承至今已有1800多年，它由三味药组成——大黄、干姜、巴豆。

古代医家往往会把它做成丸药，装在瓷瓶或药罐里保存。一旦有这样急症的病人来，马上可以拿出来用。

方中巴豆辛热峻下，是君药，配合干姜的辛温之性，迸发出一种强劲的辛热能力。最后还有一味药是苦寒的大黄。那么两个峻烈的辛热药物匹配一个寒性大黄，大黄的寒性在这个方里是显现不出来的。

巴豆和干姜配合显现出来强劲的温，巴豆和大黄联合显现出来的是强劲的泻下能力，能够荡涤肠胃积滞，推陈致新。三个药物联合使用，力猛效捷，是温下的峻剂。

三物备急丸这个方，大家可以参考《方剂学》教材里的讲解，就会更深刻的明白这些道理。

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为什么还要用无忧散？

里面还涉及到另外一个方剂——无忧散，我们按照罗天益的推断应该是属于《三因方》里的无忧散，以天南星为末，放入黄牛胆当中，挂在阴凉处风干之后，把它磨成粉末，用的时候，再用各种汤调服。

那么使用无忧散的依据在哪里？我们可以看得到，它的主治里面谈到了这一点，“毒气内结，胸腹胀满，坐卧不安，日久不愈”，正与患者状况相符，还有大小便不通，有呕逆等。

在无忧散里的这两个药物，一个是天南星，祛痰散结。另外就是牛胆汁。牛胆汁和猪胆汁一样，都有一个共同的作用，就是泻下。

所以在前面用了三物备急丸，在这个地方加了无忧散，泻下作用、峻下之力大大加强。

所以说两个现成的成药，加在一起，联合使用的时候是一种峻下的方法。最后这个病人休息三天以后，再用参术之药，调其中气，七日而愈。

那么参术这一类药可能就是参苓白术散，或四君子、六君子汤等，补脾胃调中气的方剂，这是他整个治疗的过程。

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此案中所蕴含的医理

他本人对这则验案的分析也是非常精彩。罗天益对于这个医案的自我评价，采用了自问自答的方式。

有人问：你平常，是不用峻急之药的，今天怎么用了？

他说：理有当然，不得不然。

从医理上面来讲，需要的时候，那就一定要怎么做呢？他对此进行了回复——

《内经》里面说了：“水谷入口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚”，“更虚更实”此肠胃传化之理也。

这些话在《内经》里有更广、更深的含义，但是金元时期的李东垣和罗天益，把这句话进行了直观化处理。

这个意思就是说胃和肠，它们是上下游的关系，水谷入胃后，胃里面非常的充实，它还没有到肠里面去的时候，肠道里面是空的，等胃里面的食物已经慢慢到肠里面了，胃里面就开始慢慢地变空了，这样的空和满是轮流着来的。

你不能够把胃和肠道里面都灌得满满的，这就是肠胃的正常生理现象。

现在“饮食过节”，吃得过度了，你把肠胃里面都灌得满满的，“肠胃俱实”，胃气腐熟的能力就不能发挥，脾运化的能力也不能发挥出来，三焦之气该升的不升，该降的不降，所以脾胃受伤了，他这是在讲这个医理了。

“饮食自倍”，也是《内经》里的原文。饮食自倍的这个“倍”一个意思是指我们不能长时间的吃，不能总是在这个地方吃。

嘴不停的往胃里面送东西，胃里面不停地在填满，胃也不停地在往肠道里面填满。所以这种情况下容易多吃、不停的吃，是指时间上面的一个问题。

另外的一个意思就是多吃，从量上面来加倍，那么也是一样的，把胃塞满，把肠塞满。

我们在理解“饮食自倍”时，绝大部分人都会说吃的量太多了，翻了一倍，甚至是几倍，其实还有另一层涵义。

我最近看了一份报告，引起糖尿病的因素，增加了一个，就是那些嘴一天不停的人，成天都在吃的人，他吃的量未必是有那么多，绝对的量未必是没有那么多，但他的嘴不停在吃各种零食，从进餐的这个时间上来讲，那也是一种“倍”。这是我最近体会到的。

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平素饮食伤脾胃、伤肠胃的调理方法

下面介绍罗天益治疗平素饮食伤脾胃、伤肠胃的调理方法，分轻中重。

内伤的道理是饮食自倍，肠胃乃伤的时候，轻微的只需要一两天之内，把它的食量减少，使得它的所伤之物消化了，就好了，这就是最好的方法了。

那么稍微重的呢？要吃药来消导。伤的最重的，就需要用下法。他又引用《内经》原文说：“阴气者静则神藏，躁则消亡，饮食自倍，肠胃乃伤。”

他接着给出了解释：“今因饮食太过，使阴气躁乱，神不能藏，死在旦夕矣”。这句话一定不是危言耸听，因为吃的太多而丢掉性命的，大有人在。

他又引用了孟子的话来，解释用了这个药之后，反应过强会不会让病人反感，“若药不暝眩，厥疾弗廖”。

孟子在谈到社会的问题时，当然他不是在讲治病，他引用疾病对社会现象进行论述，“峻急之剂，何不可用之？有，或者然之。”

峻急的药物应用了之后会呕吐，下法用了之后会腹泻，可能病人及家属会反感，因为伤了正气等。也有的人可能会排斥不用。

罗天益说“理有当然，不得不然”，应当用的时候，一定要用，你看今天这个医案，我就是这么用的。他为此非常骄傲地写下了这一篇医案。

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医学知识补充

关于这个医案，我从从这个现代医学知识上面来补充一点，我认为用无忧散的这种胆汁，非常好。

大家有听过我的脾胃课程的都知道，我说过胆汁是洗衣粉，是人类肠道的洗衣粉。

吃的油腻东西太多了之后，胆汁可以把它清洗掉，把它分解掉。

另外它的量要是多一些，它就是一个很好的泻药，把充斥在肠胃，特别是中下部积聚、积滞，一泄而掉。所以大家不要小看无忧散里的胆汁。

我们现在很多人吃含有牛黄的药物，吃的稍微多一点，都会产生泻的作用，有时候看着药物成分没明显的泻药，大家要知道牛黄的量用的多一点的时候，它会产生那个很轻快的、很舒服的泻下感觉。