糖尿病患者使用这种有肝肾风险的药物更应该格外谨慎，治疗湿疹的药物也有很多，在这种情况下选择了雷公藤多苷片这么一个收益不大，风险不小的药物，不知作何考量。

雷公藤多苷片的说明书上规定的服用量是2片/次，一日三次，而处方中却写着20片/次，足足是药品说明书中规定量的10倍。

而且一次就开了9瓶，每瓶50片，共计450片。如此大规模的用药，而且还是有显著肝肾风险的药物，正常情况下，医院的处方系统都应该出现风险提示，进行限制。

同时，药房药师也应该对处方加以核对，对于有配伍禁忌或超剂量的处方，也应该会拒绝调配。

但是该医院为什么能顺利地把超高剂量的风险药物开出来，目前还不得而知。

我们将对事件后续进行持续关注和分析。

这也提醒大家，用药之前不仅要听医嘱，还一定要看药品说明书，包括上面的适应症、用法用量、风险提示、不良反应与禁忌人群，如果发现实际情况与说明书存在差异时一定要及时询问，从而避免这种悲剧的发生。

雷公藤多苷片说明书

话说回来，大家觉得问题出在哪里呢？

参考文献：

[1].彭成，黄正明.中国临床药物大辞典：中药成方制剂卷 （上卷）.北京:中国医药科技出版社,2018

[2].方洪元,邢卫斌,张秉新.实用皮肤性病手册.北京:人民卫生出版社,2016

[3].迟家敏.实用糖尿病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2015

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[5].印成霞,55 例雷公藤多甙片 / 雷公藤多苷片致不良反应文献分析[J].中国药物警戒,2013,10(8):478-482