作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
我们知道最经典的抗凝药物是华法林，然而华法林使用不方便，需要定期监测凝血指标（INR）来评估疗效。利伐沙班作为一种新型口服抗凝药，其优点是不需要频繁抽血监测凝血指标，受其他药物和食物的干扰较少，颅内出血发生率低于华法林；另外，利伐沙班起效快，一般24小时内起效，多次给药后无蓄积。总体上，与华法林相比，利伐沙班在起到同样的抗凝作用基础上，使用方便，疗效稳定，经过国家集采后的利伐沙班更是降至1~2元一片，相比以往有很大的降幅，这大大的降低了需要服用此类药物人群的经济负担，因此，目前利伐沙班在临床应用广泛。
利伐沙班通过选择性阻断凝血因子Xa的活性位点，降低凝血酶的生成，从而发挥抗凝作用，阻断血栓的形成。临床主要用于降低非瓣膜性房颤患者的卒中或栓塞风险、降低冠心病和外周动脉疾病发生血栓性事件的风险、治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，还可用于预防髋（膝）关节置换手术静脉血栓形成等。对于瓣膜性房颤患者则不能选择利伐沙班等新型抗凝药，因为研究表明不能带来获益，瓣膜性房颤患者的抗凝治疗只能选择华法林。
利伐沙班虽然不用常规检测凝血指标，颅内出血发生率低于华法林，但是在服用仍需要特别注意，尤其是以下7点：
一、利伐沙班与食物同服时，可增加其生物利用度，也就是说用餐的时候同时服药，效果更好。建议每日固定时间（早餐或晚餐时）服用。若整片吞咽有困难，可以碾碎后与水/流质食物（如苹果泥）混合后立即服用，不会影响其药效。对于10mg 规格利伐沙班既可与食物同服，也可以单独服用。
二、为了安全起见，患者在家服药期间一定要时常关注有无出血或血栓栓塞的表现。如果抗凝过量，则容易导致出血，如牙龈出血、皮肤或眼球淤点或瘀斑、鼻出血、呕血或咯血、黑便、血尿、女性月经量增多等；如果抗凝不足，可能导致血栓形成风险，临床表现如胸痛、腹痛、头晕目眩、肢体麻木、活动受限、昏厥无力、呼吸困难、视力减退等；如果出现上述异常，应及时就医。另外，注意避免外伤，避免从事可能造成出血的活动及尽量使用软毛牙刷刷牙。高血压患者更容易出现脑出血，尤其要注意控制血压。有严重进行性出血、胃溃疡的患者则禁用此药。
三、利伐沙班作为预防栓塞大多需长期定时服用，过早停用利伐沙班血栓形成事件的风险会增加，因此，不能擅自停药，也不可自行调整剂量或增加服药次数。当然不同疾病所需剂量和疗程有所不同，具体请遵照医师要求服用。利伐沙班持续时间短，起效快，失效也快，出现漏服将影响抗凝效果，若不慎忘记服药，请在漏服后12小时内可以补服，如超过12小时，无需补服，在下次用药时间服药即可，不可为了补吃而服用双倍剂量。
四、尽量避免在服用利伐沙班2-4小时内进行有创操作，如有要开刀手术或拔牙，请事先告诉医师您正在服用此药。利伐沙班半衰期较短，一般在停药后 12 ~ 24小时，体内凝血系统功能便能恢复正常。因此，在进行低风险的手术或操作（如皮肤浅表性切开术、内镜检查无外科操作、拔牙小于3颗等）前停药24小时即可。对于常规择期手术（非紧急手术），根据肾功能和手术出血风险，利伐沙班通常需要停药至少1-2天，并在手术后一旦确定充分止血，应立即重新使用利伐沙班。
五、利伐沙班与很多药物有相互作用，联用可导致利伐沙班的血药浓度上升（或下降），增加出血（或血栓）的风险，要值得注意。对于强CYP3A4和P-gp双重抑制剂，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、利托那韦等，可增加利伐沙班的血药浓度，应避免使用；对强CYP3A4诱导剂如利福平、苯妥英钠、卡马西平等，可降低利伐沙班的血药浓度，减弱疗效，应避免或谨慎使用；与其他抗血栓药物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、华法林等联合使用也应谨慎，以免增加出血风险，必要时需要在医生指导下调整用药剂量。
六、特殊人群的用药注意事项：
1、肾功能不全患者应谨慎用药，肌酐清除率<15ml/min患者中，应避免使用利伐沙班，对于治疗DVT和PE，在肌酐清除率＜30ml/min的患者中应避免使用利伐沙班。
2、肝功能不全患者应谨慎用药。对于有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者（达到Child-Pugh B级和C级的肝硬化患者）应避免使用利伐沙班。
3、高龄患者通常总清除率和肾脏清除率降低，终末消除半衰期延长，因此，用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。
4、利伐沙班内含有乳糖。有罕见的遗传性乳糖或半乳糖不耐受的患者不能服用该药物。
5、利伐沙班禁用于妊娠期、哺乳期，服药期间应避孕。不推荐用于18岁以下的儿童。
七、其他注意事项
1、利伐沙班常见副作用为出血、贫血、肠胃道不适、头晕、疲倦、头痛、搔痒等，若症状恶化且无法忍受请回诊。当发生轻度或局部出血时，应延迟或暂停给药，进行对症治疗，如局部压迫止血。严重出血时，应立即停用利伐沙班并及时就医。
2、给予超过50mg利伐沙班时由于吸收程度有限，平均血浆暴露水平不会进一步升高。用药过量后可考虑使用活性炭，或尽快至医院洗胃，以减少吸收。目前尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂。
3、利伐沙班虽然不需要常规检测凝血指标，但在特殊情况下，如疑似过量、严重出血事件、急诊手术或发生血栓栓塞事件时，则需要测定凝血酶原时间（PT）或测定抗Xa因子活性。
4、服用利伐沙班的患者应戒烟并避免酗酒，吸烟或饮酒会影响抗凝效果。服用利伐沙班不宜剧烈运动，避免过度劳累。
