病例

患者，男，28岁，因继发于遗传性肾炎的终末期肾病接受血液透析，其高血压控制不佳。透析4年，正在等待肾移植。每天服用氨氯地平10毫克，赖诺普利40毫克，肼苯哒嗪50毫克，每天3次。

透析记录显示，在两次透析之间，平均体重增加了3到4公斤。目标透析后（干）体重一直稳定在75公斤左右。血压在透析前通常在170/90到190/100毫米汞柱之间，透析后大约在160/85毫米汞柱之间。

在透析前不久的检查中，血压为185/95毫米汞柱，心率为每分钟90次，呼吸频率为每分钟18次。患者神志清楚，心肺和神经系统检查正常。轻微下肢水肿。

以下哪种最适合该患者的高血压治疗？

A 速尿，每天两次

B 美托洛尔，目标心率每分钟60次

C 增加赖诺普利的剂量

D 降低透析后体重

E 透析期间给予可乐定

答案

降低透析后体重

关键知识点

透析患者高血压治疗的最重要目标是控制慢性容量超负荷。

讨论

高血压在终末期肾病患者中很常见，但控制血压可以改善或使大多数患者的血压正常。通过临床检查评估容量状态可能很困难。例如，患者可能出现容量过多，但没有明显的充血性心力衰竭，下肢水肿可能是由于容量过多以外的原因（例如静脉功能不全或使用钙通道阻滞剂）。

建立适当的透析后（干）目标体重，除了液体和容量状态外，还需要注意其他几个因素。一些接受透析的患者变得越来越恶病质，随着时间的推移，肌肉质量会减少，而当尿毒症症状（如厌食症）通过透析治疗，食欲改善时，患者的体重会增加。应通过逐渐清除液体，降低透析后的目标体重，来解决因容量过多引起的高血压。控制饮食中的盐和液体摄入是行之有效的策略。当然，在增加当前药物剂量或添加新的抗高血压药物之前，应解决容量过剩问题。此外，值得注意的是，一些抗高血压药物在血液透析过程中被清除，可能达不到抗高血压方案中理想水平。阿替洛尔和美托洛尔透析清除率都比较高，而普萘洛尔和比索洛尔相对较低。

袢利尿剂，如速尿，在透析患者的容量管理中是一种有用的辅助手段；可以每天服用，也可以在非分析日服用。这种药物在透析开始时特别有用，但是，当患者接受长期透析时，尿量往往会下降，大多数患者在第一年末出现少尿或无尿。

2022-04-05