年前诊治一个患者，有点收获，跟大家分享一下。
患者为老年男性，就诊时主诉是“左侧下腹部疼痛10余年”。
就诊时所见：左下腹部隐痛，有欲排便感，呈阵发性发作，胃纳可，睡眠一般，小便可，大便尚可排出，不硬，舌红，苔薄黄微腻，脉左弱右弦。
查体：腹部略隆起，左中下腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及肿块。
理化检查：2019年12月全腹部CT平扫 增强示：肝胆脾胰腺未见明显异常，左肾小囊肿，盆腔未见明显异常。
初诊时考虑：患者虽然年纪偏大，但病程较长，没有报警症状，CT未见明显异常，考虑可以初步排除肿瘤等恶性疾病，以功能性疾病的可能性大。
中医辨证方面：
虚实方面：虽然病程偏长，但左下腹部有轻压痛，按照《金匮要略》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”的思路，应该是偏实证为主，而且从四诊情况来看，虚证的表现不明显，脉左弱右弦，是左路不升，右路不降之象。
寒热方面：舌红，苔黄，没有明显的寒像，偏于热为主。
表里方面：无表证之象，当属里证。
总结来看，应该是湿热证为主。
用药思考：
《中医内科学》教材上腹痛的“湿热壅滞证”标准处方是大承气汤，但患者无阳明腑实之象，故不可用；若涉及胁腹，可用大柴胡汤，但患者并无阳明证证据，不属于少阳阳明合病，用之也不适合。
患者病位在左下腹部，为足少阳胆经巡行之处，所以患者的病位应该在少阳，而患者的中医证型为湿热证，结合来讲，应该属于少阳湿热证；少阳湿热，常用的方子应该是蒿芩清胆汤，但患者病位偏下，有欲排便感，顺势而行，故选择柴胡达原饮治之。
拟方如下：
槟榔10，厚朴15，黄芩10，青皮10，草果10后下，甘草5，柴胡15，桔梗10，荷叶10
因为我个人主要研究东垣补土学术流派，对于伤寒和温病的方剂知之不深，而且病人腹痛达10年之久，所以，也没有对疗效抱太大的希望，所以用药后病人未来复诊，我也未随访，觉得这只是自己的思考，未必有效。
2个月后病人来复诊，说因近2周有便秘要求诊治，因为医院诊疗系统中有历史记录，才看到之前他曾来看过腹痛，就问他腹痛情况如何，他说吃了上次的方子，第3剂就不痛了，所以，7剂药也没有吃完，因为腹痛症状一直都没有反复，所以也未来复诊，这次来就诊也不是因为腹痛，只是最近过年，饮食影响导致大便不通，所以才来看看。
很多人都认为中医是个慢郎中，但这10年的腹痛，3剂药就能治愈，也是出乎我意料之外的事情，跟诊的学生也觉得惊奇，所以，我才想需要总结一下，找找其起效的原因所在。
柴胡达原饮出自《重订通俗伤寒论》一书，属于和解三焦法。原文如下：
“柴胡（钱半），生枳壳（钱半），川朴（钱半），青皮（钱半），炙草（七分）， 黄芩（钱半），苦桔梗（一钱），草果（六分），槟榔（二钱），荷叶梗（五寸）。
【秀按】《内经》言邪气内薄五脏。横连膜原。膜者横膈之膜。原者空隙之处。外通肌腠。内近胃腑。即三焦之关键。为内外交界之地。实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内。内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原。所以有达原饮之作也。今俞氏以柴芩为君者。以柴胡疏达膜原之气机。黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上。朴、果疏中。青、槟达下。以开达三焦之气机。使膜原伏邪。从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之。使以甘草和之。虽云达原。实为和解三焦之良方。较之吴氏原方。奏功尤捷。然必湿重于热。阻滞膜原。始为适宜。若湿已开。热已透。相火炽盛。再投此剂。反助相火愈炽。适劫胆汁而烁肝阴。酿成火旺生风。痉厥兼臻之变矣。用此方者其审慎之”。
下面谈谈我的思路：
1.虽然本患者不属于邪伏膜原之证，但少阳湿热证还是可以确诊的，而柴胡达原饮本为治疗湿热侵及三焦所致，三焦亦属少阳所管，所以，用本方来治疗，多少也能拉上一点关系。
2.本病人的特点在于脉象左弱而右弦，结合病情，是左路不升，右路不降之象，需要同时兼顾，若一味开宣上焦，则腹痛难解，若单纯通下降气，则恐犯东垣所讲“升降不明”之忌，所以，在用药时，我减少了槟榔的用量，而增加了荷叶和柴胡的用量。
3.关于荷叶和柴胡的问题，需要重点提出来讲一讲
荷叶：性平，归肝、脾、胃经，其性清轻，李东垣认为荷叶“其色青，形乃空，清而象风木者也“，有升甲木之功，可以解决左路不升的问题，而且荷叶有清暑之功，故同时也能针对患者湿热的问题；
槟榔：《本草新编》："槟榔，味辛、苦，气温，降，阴中阳也，无毒。坠诸气极下，专破滞气下行“，可以解决患者右路不降的问题，而且《药性论》认为其可"宣利五脏六腑壅滞，破坚满气”，对于湿热阻滞气机引起的腹痛也会有效果，加之其“善消瘴气”，对湿热为患也会有作用。
以3剂之药疗10年之疾，这完全是个巧合，不在我的意料之内，所以，不能算我的水平体现，但这个医案的用药思路，还是可以给我们一些提示：
目前教材中的辨证以及用方多以需要针对的邪气为主，而少与归经相结合，比如《中医内科学》“腹痛”一章，所列证型为：“寒邪内阻”、“湿热壅滞”、“中虚脏寒”、“饮食停滞”、“气机郁滞”、“瘀血阻滞”等型，但没有细分，如寒邪内阻，有脾寒、肝寒之不同，湿热壅滞，有少阳、阳明之各异，腹部范围较大，涉及肝胆脾肾大小肠等脏腑，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带脉等经脉循行之处，对于临床用药效果不好的，不仅要考虑病因、病机、病邪特点、中医证型，还需要考虑到病位在何处，与何经络、何脏腑有关，这样才能用药精准有效。
当然，以上仅是我个人看法，此方起效是否还有其他没有阐明之处，请各位伤寒大家不吝赐教。
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