血管紧张素2怎么代谢（血管紧张素2高危险吗）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），是临床常用抗高血压药物，被世界卫生组织和我国的高血压治疗指南列为一线降压药物,常见品种的有厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等，虽同属ARB降压药，但不同的品种又各有特点。那么临床上究竟该如何选择使用？笔者参考最新文献做一总结，以飨读者。

血管紧张素2怎么代谢,血管紧张素2高危险吗(1)

一、ARB临床常见品种及代谢特点、用法用量比较

临床常用ARB品种及药代谢动力学特点、用法用量见下表:

药品通用名	规格	用法用量	半衰期	食物影响	服药时间			排泄途径
药品通用名	规格	用法用量	半衰期	食物影响	空腹	餐中	餐后	肾脏	胆道	肠道
氯沙坦	50mg、100mg	50mg-100mg/次 1次/日口服	10 小时	无	√	√	√	45%		50%
替米沙坦	80mg	80-160mg/次， 1次/日口服	>20小时	略有	√	√	√	1%		97%
缬沙坦	80mg	80-160mg/次， 1次/日口服	9 小时	降低 48%	√	√	√	13%		83%
坎地沙坦	4mg	4mg-12mg/次， 1次/日口服	9 小时	无	√	√	√	33%	67%
厄贝沙坦	75mg、150mg	75mg-150mg/次 1次/日口服	11-15 小时	无	√	√	√	20%		80%
奥美沙坦	20mg	20mg-40mg/次 1次/日口服	13 小时	无	√	√	√	50%	50%
阿利沙坦	80mg，240mg	80mg-240mg/次 1次/日口服	10 小时	降低 35%	√	×	×	20%		80%
阿齐沙坦	20mg， 40mg	20mg-40mg/次 1次/日口服	13 小时	不明显	√	√	√	42%		55%
美阿沙坦钾	40mg 80mg	40mg-80mg/次 1次/日口服	11小时	无	√	√	√	42%		55%

二、ARB类药物的临床优势

ARB可选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），进而抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的缩血管、升血压、促醛固酮分泌、兴奋交感神经等作用而发挥降压作用；不仅如此 ARB 类药物还能使AngⅡ的合成反馈性增加，血液及组织中 AngⅡ水平升高，然后通过作用于血管紧张素受体2（AT2）产生扩血管、抑制细胞增殖和调节细胞凋亡等作用。ARB 类药物不仅能有效降低及控制血压而且还有以下优势：

与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）相比，ARB抑制肾素-血管紧张素系统的作用更完全，该类药物在阻断AngⅡ作用的同时，对缓激肽的降解及前列腺素的合成不造成影响，不引起缓激肽与P物质的积聚，干咳以及血管神经性水肿等不良反应发生率较低，对心率影响也较小，患者对其有较好的耐受性和依从性。

2、保护肾功能：ARB具有明显的改善血流动力学作用，能减轻肾血管阻力，选择性扩张出球小动脉，降低肾小球内压力，减少蛋白尿，增加肾血流和肾小球滤过率，减慢肾小球硬化，延缓肾功能不全过程的进展，作用与ACEI相似或是更强。特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。

3、具有逆转左心室肥厚和血管重塑的效应，能改善心脏舒张功能，是治疗心血管疾病中一类重要的药物。其逆转左室肥厚和抗血管重塑等作用都与ACEI相似或是更强。

4、对抗动脉粥样硬化：ARB具有内皮保护作用，还可阻止ADP诱发的血小板聚集和血栓形成，从而改善内皮损伤造成的凝血和纤溶异常而发挥对抗动脉粥样硬化的作用。

5、不影响糖、脂代谢：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对糖、脂代谢无明显影响。部分药物甚至可以改善胰岛素抵抗，有利于血糖控制。

正因为以上药物优点，该类降压药在临床上已经得到了医生和患者的普遍认可。

三、不同品种ARB的优点及最佳适应症

（1）氯沙坦：氯沙坦在降压药的同时，兼有降尿酸、降低微量蛋白尿的作用。有报道氯沙坦降压的同时降低了患者交感神经兴奋性，提高了胰岛素敏感性和降低了胰岛素抵抗，并具有改善男性性功能的作用，此类药物特别适合2型糖尿病兼有尿酸高的患者使用。

（2）坎地沙坦酯：起效慢但降压作用强，药效持久，虽然降压强度大，但对舒张压不会过分降压，在缩小脉压差方面有独特的优势，特别适用于单纯收缩压升高的老年患者。

（3）缬沙坦：它对轻中度高血压有较好效果，具有良好的肾脏保护作用，对充血性心力衰竭表现出良好的治疗作用，可以使心衰患者获得良好的血流动力学改变，显著降低心力衰竭导致的住院率。对ED也有增益。以作用时间长，副作用小而闻名，特别适合伴有心衰的的高血压。

以上三类沙坦均有明确试验证据能改善心功能，降低慢性心力衰竭患者的住院风险和死亡率因而被《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐作为慢性心力衰竭患者降压首选药物。

厄贝沙坦：目前生物利用度最高的沙坦，高达60%到80%，半衰期为11到15个小时，口服药物1-1.5小时，血药浓度就会达到最高峰了，以降压作用快、长、强而著称，它最大的特点是减少蛋白尿，具有良好的肾脏保护作用，是高血压合并有2型糖尿病肾病患者的首选用药，即使在肾功能严重下降的患者中也可使用。

（5）奥美沙坦：对舒张压的控制要优于其他沙坦，降压更快，更强、更长。此外，奥美沙坦能较好改善左心室舒张功能，能够在不改变心率的情况下实现安全有效的降压目的，奥美沙坦酯不通过肝脏细胞色素P450系统代谢，对P450酶没有影响，与地高辛、华法林等药物之间均无明显相互作用，尤其适合于合并心衰和心房纤颤的老年高血压患者。

（6）替米沙坦：降压幅度比较大，作用比较持久，是沙坦药物中半衰期最长的降压药，因为它对血压控制得平稳性，所以它可以很好地控制夜间、早晨的高峰血压，很适合伴有高危心脑血管疾病的人群使用，降低心血管风险。

另外，替米沙坦还有改善胰岛素抵抗、控制体重的效果，适合肥胖的2型糖尿病患者使用。

（7）阿利沙坦酯：属于前体药物，在服用之后，经过人体内水解酶的代谢，会像氯沙坦一样释放出5-羧酸洛沙坦（EXP-3174）发挥药理作用。不需肝脏代谢，可以减轻高血压患者肝脏负担，与其他药物联用时相互作用也少，是目前有肝病患者的首选。阿利沙坦与氯沙坦一样，降压的同时还可以促进尿酸排泄，所以适宜用于合并有高尿酸血症的高血压患者。并具有类似他汀类降脂药稳定动脉斑块的作用。阿利沙坦酯治疗高血压合并稳定型心绞痛的临床效果观察得出结论：阿利沙坦酯治疗高血压合并稳定型心绞痛的降压效果比较显著，可明显减少患者心绞痛的发作次数。

（8）阿齐沙坦：相较其他ARB类药物，口服吸收性好、受食物影响小、达峰时间短、

生物利用度较高，可以发挥出持久、稳定的降压作用，临床数据中，降压幅度优于坎地沙坦、奥美沙坦、缬沙坦。对于重度高血压患者有重要意义；同时肾脏排泄比例低，对肾脏负荷较小，起到保护肾脏作用。

（9）美阿沙坦钾：美阿沙坦属于前体药物，进入人体后，会迅速释放出阿齐沙坦发挥

降压作用，可以24小时长效降压。其对血压的降幅优于现有的沙坦类药物，甚至优于其他种类的降压药物，被称为“史上最强”的降压药。由于其作用强大、持久，这对于提高患者依从性、满足强化降压需求都有好处，能够助力血压达标管理，相对于其他的沙坦类药物而言，对器官的保护作用更强一些。

临床上具体使用哪一种药物，可根据每种药物的特点，对照不同的患者人群，有的放矢，进行选择。

四、ARB合理联合治疗方案推荐

临床上对2级以上高血压患者，主张起始就采用联合治疗的方案，ARB 类药物是各类降压药联合使用的好搭档。但不主张与AECI类联合使用，更不能同类药物联合。亦不推荐 ARB＋β受体阻滞剂，因为 ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加。

国内外指南均推荐ARB＋利尿剂或ARB＋CCB 的优化联合方案，前者适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者，后者优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或外周血管病患者。

ARB＋利尿剂或ARB＋CCB及组成的单片复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率，逐渐成为我国高血压治疗的新趋势。

一般情况下不推荐 ARB＋β受体阻滞剂，因为 ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加。但对高血压伴心肌梗死、高血压伴心力衰竭、高血压伴心动过速时可选择使用。

沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂合用，通过降解多种影响血压的肽物质来降低血压、降低醛固酮水平、抑制心肌纤维化、防止心肌的肥厚对抗心衰，降低心血管死亡和心力衰竭住院风险。已有大量的循证医学证据证明其在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性，也成为心衰治疗中的“新宠”。

推荐ARB＋利尿剂或ARB＋CCB 四周后血压仍不达标者，可增加ARB、CCB 或利尿剂的用量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂。

参考资料：