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导读：今天从一个医案及其引发的思考中，学习中医药的单方、验方、特效方，区别于“辨证论治”的不可替代的作用。
诊断现场胡某，女，65岁。2007年7月10日初诊。
面项部泛发红斑瘙痒，持续月余。
1个多月前，外出活动被阳光照晒后开始面项部发斑，斑色红赤，成片成块，高出皮肤，瘙痒不止。
遂自服阿司咪唑（息斯敏）、赛庚啶及维生素C等不效，乃改延中医用消风散加味，数日无效，该医易之以防风通圣散数剂，亦稍见减轻而旋即如故。
遂改诊于某医院中医皮肤科，以普济消毒饮、化斑汤等内服，外搽玉露散，治疗数日无显效。
不得已又转请西医，静脉滴注钙剂、维生素C，数日无效，改输地塞米松、复方甘草酸苷注射液、头砲类，口服烟酸等，用后仅小效一日半日，复瘙痒如故，红斑旧处未消，新斑又起，且将要消散之处，皮屑脱落，而红斑较重之处，皮肤皲裂感，须以油脂涂润，方感稍适。
此时病程已逾1个月，中西药均初用小效，再用则全无作用，天气凉爽时略好，天热时则甚。
患者昼纳不香，夜卧不宁。瘙痒难耐时手抓指掐，烦乱焦躁，情绪悲观至出现寻死念头。
刻诊：颜面及项部红斑遍布，色如胭脂，或高出皮肤成块，或如红云散漫成片，可见皮屑脱落。候诊之时不断抓掐红斑，难以安坐。平素便秘。面色憔悴，略带浮肿。脉缓，舌淡黄。
辨证论治老师：
本病初由肠胃素有实热，复感风邪，又遇日光照晒，风热之邪内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间而发，历时既久，蕴而化毒，风毒而致奇痒，热毒而致红赤。
宜泻热解毒，予黄连解毒汤加紫草、生地黄等3剂。
7月15日二诊。药后仍无明显效果。考虑为血热之毒，壅遏难泄，改用犀角地黄汤加味（患者自家有多年珍藏之真犀角）。
犀角5g（磨汁冲服），赤芍12g，牡丹皮10g，紫草30g，生地黄30g，茜草12g，墨旱莲30g，蛇蜕10g，大黄10g，甘草10g。嘱每日1剂，连续服用。
患者服上方过程中，恰逢市卫生局组织专家上峨眉山疗养，遂将本病商请同行专家论治，西医皮肤病专家云，已无新招。
名中医余国俊先生建议用一贯煎改变其阴虚火热内体，以杜其迁延反复。
学生甲：
如此重笃而缠绵之过敏性疾患，实属少见。细检历用之中西医治法均属对证，而为何皆不见效？改变内体，当为治疗这类疾患之一大环节，然病势急重，恐缓难济急，但舍此是否又能找到更好的治法呢？
老师：
“急则治其标，缓则治其本”，这虽然是一个基本治疗原则，而我们是否过于囿此以致禁固了思维？
本病之发，根于素体，而本病之缠绵，则责之于邪恋。既如此，何不将治内体（素体）之法与祛邪之方揉合使用呢？所谓标本同治也。
这虽仍无把握，而在历经月余的攻邪之治无效时，也算是另开法门之一种选择。
8月6日三诊：生地黄30g，熟地黄30g，生何首乌30g，刺蒺藜12g，大黄10g，亚麻子15g，犀角5g（磨汁冲服），紫草30g，沙参30g，宁夏枸杞子30g，麦冬10g，白鲜皮12g。
8月13日四诊。上方服完4剂，红斑大部消退，但瘙痒之处抓后局部又再起红斑。
细思本患病情并不复杂，辨证并不困难，而从病后数易医生的治疗算起，改方不下10首，均收效甚微。
8月6日标本同治之法虽然见效，而该患者历有初用稍效，继用无效的特点，坚持再用疗效如何，尚难预料。而病情已2个月余，患者痛苦十分，不能再被动等待。
于诚惶忐忑，数度以手加额时决定，再于宝库中发掘，即重温医籍以从中寻找新的治疗方法。
学生乙：
这是一个突破现状的办法。《内经》尚有“奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以取之”的药物试探法，我们也可以在遵循辨证诊治无效时，考虑于古今医著中寻找辨证诊治以外的其他治法，如单方、验方、特效药，或借用病情相近，病机相同之其他疾病的特效方等治疗。
老师：
慢着。你刚才所说的“借用病情相近，病机相同之其他疾病的特效方”的建议太好了。
它使我想起了在查阅《医宗金鉴》时，看到的一个治丹毒的特效方蓝叶散，其主治症即皮肤“红赤成片”。当时囿于其为治丹毒方而未予重视，其实它所治疾病的症状表现与病机均与本案相近。故正可借用。
予蓝叶散加味。
大青叶25g，川芎15g，赤芍15g，知母12g，生地黄40g，升麻15g，葛根30g，石膏30g，栀子10g，甘草10g，玄参15g，黄芩12g，大黄10g，蝉蜕10g，紫荆皮15g，白鲜皮15g。
8月16日五诊。上方服4剂，红赤消失九成以上，瘙痒大减，搔抓后仅发稀疏小疹，无新斑再起。
续上方。另予《医宗金鉴》之二味拔毒散：雄黄20g，白矾20g。共研末，茶水拌调外涂痒处。
后记：服完上方5剂并外搽药后，皮肤恢复正常，用染发剂染发后亦未再发。
2008年8月追踪随访，春日沐阳踏青，夏冒骄阳行走，上症均未再发。
小 结病名：重症多形性日光疹
主症：面项红斑、顽固瘙痒
辨证：素体实热，复感外邪，郁而化毒，毒邪蕴恋
治法：养阴调内，泻火拔毒
选方：一贯煎、蓝叶散
思辨解惑老师：
这是一例病不致命而患者难受至欲轻生的病案，说明常见病多发病的危害并非全是小恙微疾，其治疗亦并非全是“小菜一碟”。
因此，当我们像军队打胜了一场硬仗后，难抑欣喜的同时，来作一下胜利后的冷静思考，其意义或许不亚于治愈该患本身的。
学生甲：
本病之用蓝叶散而治愈，所应总结的首先是其方法学意义。
它告诉我们，辨证论治并不能包打天下，单方、验方、特效方、特效药等，其实有时可愈大病，临床在遵循辨证论治久不见效时，尤应想到这点。
学生乙：
蓝叶散治愈此病，我觉得最值得注意的就是被称为“蓝叶”的大青叶的作用。该药在患者近3个月治疗的所有处方从未使用过。
《本草纲目》称其“主热毒痢、黄疸、喉痹、丹毒”，说明其具很强的清热解毒、凉血消斑效力。本方以它命名，亦足见创方者对它特别重视。
如果说本病的难治令我们焦头烂额、黔驴技穷的话，那么，本病的治愈或许就是因为找到了这棵“救命草”。
它提示我们，相同性味功能和作用的药可能很多，而千万别忽视了它们各自独具的潜在特效作用。
老师：
本病明显有效于第三诊，彻底治愈于第四诊，说明第三诊时摒弃单纯的清热凉血疏风解毒等治标法，采用标本兼治法是正确的。
联系预后虽接触染发剂和日晒仍未复发，更说明它是一种具有方向意义的调整，而这一调整乃因为采纳了同行的建议。这使我想到了另一个话题，即同道的切磋。
我曾读科学史后掩卷长思，玻尔与爱因斯坦同为卓尔不群的科学巨匠，而玻尔门下获诺贝尔奖者甚众，爱因斯坦则正好相反。何也？
原因固然很多，但我惊奇地发现有一个特别重要的原因，即玻尔门下的学子们不时聚会，争论研讨，切磋琢磨，兴浓之时于餐桌亦不歇止。
而许多灵感就是在这种碰撞中产生，许多重大问题就是在此氛围中发现或解决了的。
故玻尔擎旗的哥本哈根学派长期众星朗朗，而旷世科学奇才爱因斯坦却因科学上的离群个性而终究仅孤月独明。
我们难以奢望产生中医界的爱因斯坦级巨擘，而我们却应追求也可追求的是玻派的团队精神。可惜的是，中医界自古至今太缺乏玻派的那种坦诚和切磋了。
此缘于文人相轻的传统文化劣根性，更因于，“各承家技，始终顺旧”的行业劣根性。古云：“水尝无华，相荡乃成涟漪；石本无火，相击而发灵光。”
其实，学术都需要在撞击中获得升华，而思维则每可于闲谈中得到启发。
学生丙：
本例彻底治愈于第四诊，而其治愈又因于找到了特效方蓝叶散。其方法学意义师兄们已谈到，而临床面对各种疑难病证，无法应对的时候太多，因此，太需要掌握一些方法来寻求这类视线以外的有效方药了。
老师能再以类似临床验案，告诉我们一些实际方法吗？
老师：
第四诊时，改用治他病之方获得全效，说明当山重水复时，借鉴先贤以打开思路的重要。
如30年前我治一魏姓中年男子，咳嗽盈年。
初时昼夜咳嗽，气急痰多，经中西治疗，渐转为仅于夜间咳嗽，少痰。每于子夜二三时咳嗽必作，难受至不能睡卧，须起床踱步。延至清晨，自行平息。曾胸透，报告为支气管炎、肺气肿。
五官科检査，发现过敏性鼻炎。而经抗菌消炎、脱敏镇咳等治疗，均无效果。其间亦延请多位中医治疗，仍不见效。
我初诊时抱着定时发作之病，调和阴阳以治的固有经验，用小柴胡汤加味，以为必效，孰料全无效果。
复用泻白散、黛蛤散、瓜蒌贝母散加味清润以治，仍不见效。
再改沙参麦冬饮合琼玉膏甘润治疗，仍无效果。如此已过半个月，患者信任的痴情不改，而我却因而更益不安。
夜不能寐，苦思冥想，突然想到朱丹溪曾谓“半夜嗽多者，多属肾虚火浮”。
该患咳发于半夜，干咳而微烦，颧红而唇干，舌偏红少苔，六脉细数，完全可确认为“肾虚火浮”之证。治当滋肾纳气，以敛浮僭之火；釜底抽薪，而求肺润咳平。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
这一医学生皆能背诵的经文，在我长达近20日的诊疗中，竟因思路的堵塞而被抛于脑后。前治之无效，盖因于此。
而细思集滋肾纳气、熄敛浮火，复又润肺止咳诸功于一身之药，首推五味子。乃借用治喘病之都气丸，重用方中之五味子。服药2剂，症大减，不再半夜起床；服完6剂，咳嗽消失。
可见，约请同行切磋研讨，广泛查阅医著内容，搜寻记忆中的名家高论等，都是临床困于疑难时寻找治疗效方的有效方法。
而这均有一个前提，那就是不分昼夜地醉心于对病情的研究。
实习生：
这个讨论既是对该案治疗弯路的回顾，治疗经验的总结，更是方法论角度的检查及思维层面的纵论。确如老师所说，其意义超出了病案总结的本身。我渴求在我们实习期中能多有几次这样的聆听机会。
老师：
机会是为有心人提供的。我辈垂垂老矣，唯殷殷于来人。倘觉如此能生授人以鱼的同时，再授人以渔之效果，自当再续后说。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》，刘方柏著，人民军医出版社出版，2010.6。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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